[解説] 心電図33：1月心電図 80歳女性 - 意識障害。ACLSでもたまにありますよね。
今回は「意識障害」で搬送された患者さんの心電図をお示ししました。
来院時、GCS：E3V2M4と明らかに意識障害を認め、血圧も高めですので、
当然頭蓋内疾患は鑑別の上位に挙がってきますね。
質問１の「この症例で、どのような疾患を疑いますか？」に対しても、
脳梗塞をはじめ、慢性硬膜下血腫や脳出血等、脳血管障害を挙げて下さった方が最多でした。
加えてヘルペス脳炎などの中枢神経感染も挙がりました。
続いて、高K血症や高Ca血症をはじめとした電解質異常、尿路感染などの感染症や敗血症を、
多くの方が挙げて下さいました。
実際の症例では、血液ガスで血糖に問題がないことを確認し(139mg/dlでした)、
頭部CTを施行したところ、くも膜下出血（SAH）を認めました。
頭部CT
…で、「どこが心電図症例なの？」ということですが…。
質問２の「心電図を読む際にどういったポイントに気を付けますか？」に対しては、
整か不整か、ST上昇/低下、QT間隔、に注目するという回答を多くいただきました。
今回の症例では、「頭蓋内疾患でも様々な心電図変化が出る」ということを、改めて確認いただければ、と思います。
この患者さんのように、ばっちり「意識障害」で搬送されれば、誰もが『頭』を疑いたくなりますが、
たとえば「失神」で来たら･･･（SAHは「失神」で搬送されることがあります。
SAHの患者の53％でloss of consciousnessがあったという報告もあります。1）
あるいは「嘔気」のみで来たら…。（「頭痛」をほとんど訴えないSAHで、怖い思いをした先生方もいらっしゃるかと思います。）
この心電図のST変化をみて、『心臓！』場合によっては、『心カテ！』という方向でどんどん進んでしまうかもしれません。さらに、後にも少し述べますが、SAHではトロポニンも動きます。するとますます『心臓』らしくなり、SAHの患者さんがカテーテル検査でヘパリンを使われる…と怖いですね。
もちろん、心電図のみから頭蓋内出血やSAHを診断できるわけではありませんし、特異的な変化ではありませんが、様々な変化が出うる、ということを知っておく必要があります。それによって、もう一度基本の病歴におかしい点がないか確認したり、頭部CTの閾値を下げて検査をしたり、ということが可能になると思います。
次に、「SAHと心電図変化について」です。
SAHに引き続いて様々な心電図変化が生じることが知られており、
頻度が高いものは、ST低下、QT延長、T波の陰転化(deep symmetric T wave inversion)、U波の出現などです。2
今回の症例でもV3-6でのST低下、T波の陰転化を認めました。
これらの心電図変化は、左室の心内膜下の虚血を反映したものです。頭蓋内出血により交感神経が過剰になり、
それにより過度のカテコラミンが放出されて、虚血が生じると考えられています。3-4
SAHの患者において「虚血様の心電図変化は、1年後の神経機能不良と関連していた（OR：4.7）」という報告2や、
「除脈あるいは比較的頻脈に伴うST-T波の異常は、死亡率との独立した関連因子である」という報告5があります。
つまり、SAHに伴う心電図変化は予後不良と関連しており、より注意深い管理が必要となります。
さらに、上述したように、心電図変化は左室の心内膜下の虚血を反映したものであり、CK-Mbやトロポニンといった
心筋壊死のマーカーが20％の患者で上昇し、心筋の損傷が生じていることが示されます。
トロポニンが上昇している患者は、より頻繁に心電図異常を認め、臨床的にも左室の機能不全を認めるため、
肺うっ血や心不全を併発しやすく、より積極的な集中治療が必要となります。6
というわけで、今回のTake Home Message：
●頭蓋内疾患でも様々な心電図変化が出る。
あやしい症例には頭部CTも閾値を下げてチェックしよう。
●SAHで生じる心電図変化を確認し、予後不良やより積極的な集中治療と関連していることを知ろう。
＜参考文献＞
1. Recognition of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med. 1989;18(11):1199.
2. Repolarization abnormalities in patients with subarachnoid and intracerebral hemorrhage: predisposing factors and association with outcome. Anesth Analg. 2013 Jan;116(1):190-7.
3. Intracranial hemorrhage with electrocardiographic abnormalities and troponin elevation. American Journal of Emergency Medicine. (2013) 31, 271.e5–271.e7
4. Up To Date“Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage”
5. Independent Associations Between Electrocardiographic Abnoemalities and Outcome in patients with Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2009;40(2):412-418
6. Impact of cardiac complications on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Neurology. 2009;72(7):635.