2023/01/31 文献紹介
EMAの皆様
1月の文献紹介です。
コロナに加えて大寒波で大変かと思いますが、
今回は国際医療福祉大学成田病院の井桁と、
①壊死性筋膜炎に超音波は有用？
②精巣の血流低下だけでは精巣捻転は除外できない！
③喉頭鏡のブレードサイズはどれがいい？
④大動脈解離レビュー 診断フローチャートが見やすい！
まず前半はどちらも救急医が一度は痛い目を見たことがある疾患と
①Marks A et al. Ultrasound for the diagnosis of necrotizing
fasciitis: A systematic review of the literature.
Am J Emerg Med. 2022 Dec 22;65:31-35.
PMID: 36580698
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
超音波で壊死性筋膜炎は診断できるのか？
壊死性筋膜炎と言えば救急医は誰もが苦い経験をしたことがある疾
疑ったらFinger test！といきたいところですが侵襲的だし、
そこで今回は壊死性筋膜炎の診断に超音波は有用かどうかを調べた
壊死性筋膜炎疑いの患者に対して超音波検査をした研究を集積して
使用するプローべはリニアプローべです。
方法は簡単で疑わしい部位に当てるだけ、皮膚、皮下組織、筋肉、
今回の研究は全て救急医が施行しており、レジデント、フェロー、
壊死性筋膜炎を疑う所見として今回挙げられていたのは以下の2つ
・筋膜にそった液体貯留(2mm以上)：感度85.4%(95%
※先行研究のPMID31031033
・皮下気腫：感度6.3%(95%CI 1.3-17.2%)、特異度100%(95%CI
92.5-100%)
筋膜の不整・
意識して見ないと見落としてしまいそうな所見です。
もちろん超音波のみでは診断、
例えば蜂窩織炎として経過見ていたけど壊死性筋膜炎が心配、
筆者らも述べていましたが、
②Lukosiute-Urboniene A et al.
Clinical risk factors for testicular torsion and a warning against falsely
reassuring ultrasound scans: a 10-year single-centre
experience. Emerg Med J. 2023 Feb;40(2):134-139.
PMID: 36526335.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
精巣の血流低下の有無だけで精巣捻転を判断するのは注意！
2011年から2020年までにリトアニア最大の三次医療機関で
555例が登録されそのうち精巣捻転が196例(35%)、
超音波による診断については今回の研究では主に患側血流の低下/
気になる超音波の精度ですが、
感度58.3%、特異度98.2%、陽性的中率94.6%、
除外には使えない！ということですね。
なんと精巣捻転患者の77例(41.7%)
ちなみに超音波検査は放射線科医がERで行っています。
超音波で血流が正常と評価された患者は、
今回の結果では偽陰性であったからといって睾丸摘出が有意に増え
そのため超音波所見を過信せず、
精巣捻転を疑うため症状というのは以下の通りです。
・年齢が13~17歳(OR 8.39; 95% CI 5.12～13.76)
・症状持続時間が7時間未満(OR 3.41; 95% CI 2.03～5.72)
・触診による硬い精巣(OR 4.65、95% CI 2.02～5.72)
・陰嚢の腫脹(OR 2.37; 95% CI 1.31 to 4.30)
・嘔気/嘔吐(OR 4.37; 95% CI 2.03 to
9.43)
・腹痛(OR 2.38; 95% CI 1.27 to 4.45)
精巣捻転といえばTWIST score(PMID: 35238603)が有名ですが、こちらも同様にhigh riskな場合は超音波を挟まずに泌尿器科コンサルトを推奨して
あまり超音波に固執せず、
以上緊急疾患における超音波の研究を2つ紹介しました。
緊急疾患はとにかく時間軸を意識してマネジメント、
時間軸といえばEMAメンバーで執筆したレジデントノート増刊号
③Godet T, et al. Impact of Macintosh blade size on endotracheal
intubation success in intensive care units: a retrospective multicenter
observational MacSize-ICU study. Intensive Care Med.
2022 Sep;48(9):1176-1184.
PMID: 35974189
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
喉頭鏡のブレードサイズ、どうやって選んでいますか？
「とりあえず3」「大は小を兼ねるから4」「基本は3、
ブレード4は3よりも2cmほど長く、
そこで今回紹介する論文です。
フランスの48病院の集中治療室で行われた多施設後ろ向き研究で
患者群間で差があった性別、身長、挿管理由、
結果：No.3 79.5% vs No.4 73.3%, p=0.0025
挿管の初回成功率に対するブレードサイズの影響はNo.
ERではなくICUのデータである
最近良く使われるビデオ喉頭鏡のブレードではない
手技の実施者（Residentの割合）に差がある
などなど結果の解釈に検討の余地はありますが、当面は「
④Carrel T, et al. Acute aortic dissection. Lancet. 2023 Jan 11:S0140-6736(22)01970-5.
PMID: 36640801.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
Lancetの大動脈解離のレビューです。
リスク評価＋Dダイマー＋経胸壁心エコー＋
その他重要点
●大動脈解離の診断の見落としや遅延や生じる要因
- 急性冠症候群、脳卒中、肺塞栓症などの特徴がみられる
- うっ血性心不全の特徴がみられる
→そこで診断が終わってしまい大動脈解離まで行きつかない
- 非定型的な痛み（突然発症ではない、痛みがない）
- 心臓手術の既往
- 三次医療機関以外の病院に初診で来院
- 発熱がある
- 女性
●経胸壁心エコーで大動脈基部を見るポイント
- 内膜のフラップ、偽腔の流れ
- 大動脈径＞40mm
- 大動脈弁閉鎖不全症
- 二尖弁
- 心嚢液貯留
- 胸水貯留
- 心タンポナーデ
多彩な症状・経過で来院する代表的疾患ですので、
以上です。
今年も有益な文献情報をお伝えしていきますのでよろしくお願いし
井桁