2022/01/16 文献紹介
EMAの皆様
コロナの第6波が到来し、また外来業務も病棟業務も大変になってきましたがいかがお過ごしでしょうか。
1月前半の文献紹介は、京都府立医科大学 救急医療部 宮本雄気と聖路加国際病院 救急部 宮本颯真がお送りします！
まず、一酸化炭素中毒に関する２文献を聖路加国際病院 救急部 宮本颯真から！
① 一酸化炭素中毒の予後予測modified poisoning severity scoreの精度の検討
Je Seop Lee, et al. Usefulness of a modified poisoning severity score for predicting prognosis in acute carbon monoxide poisoning. Am J Emerg Med.2022;51:156-162.
Poisoning Severity Score (PSS)は一酸化炭素中毒の予後予測として有用とされているスコアリングですが、全ての中毒疾患に適応されるスコアリングであり、一酸化炭素中毒のみを適応としているものではありません。
各検討項目ごとに、NONE(0)〜FATAL(4)までの5段階で重症度を分類したスコアですが、血小板減少やリンパ球数減少など一酸化炭素中毒では有用とは考えにくい項目が複数含まれています（https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score
）
そこで今回筆者らは一酸化炭素中毒モデルのPSS（CO-modified PSS）を新規に作成し、その精度を検討しました。
元のPSSの「血液」「代謝バランス」の項目を、新たに「COHb値」「乳酸値」に変更し、
それぞれの重症度分類を1(minor)/ 2(moderate)/ 3(severe)の順に、
・COHb：> 10% / > 25% / >50%
・乳酸値： > 2 mmol/L / > 5 mmol/L / > 10 mmol/L
と設定しました。
全891名の一酸化炭素中毒を、遡及的に検討し、プライマリーアウトカムを退院時のCPC（1・2：良好/ 3~5：不良）としています。
結果ですが、
PSS (OR, 22.961; 95% CI, 10.641–49.546; p < 0.001) 、CO-modified PSS（OR, 28.856; 95% CI, 12.874–64.679; p < 0.001)
と共に退院時の予後不良と相関していることがわかりました。
それぞれのAUCはPSS:0.874 (95% CI, 0.850–0.895)、CO-modified PSS:0.881 (95% CI, 0.858–0.901)と、CO-modified PSSは従来のPSSに劣らず、また統計学的に有意な差がないものの僅かにAUCが高値になることがわかりました。
単施設研究であり、今後の追試にも期待ですが、従来のPSSに比べると検討項目も減っており、使いやすいという利点があります。
検討項目にCOHb値や乳酸値が組み込まれたことで、これまでよりもしっくりくる感じがありますね！
② 一酸化炭素中毒の遅発性脳症を予測する計算式の開発
Shijun Yang, et al. Predicting scale of delayed neuropsychiatric sequelae in patients with acute carbon monoxide poisoning: A retrospective study. Am J Emerg Med. 2021;52:114-118.
一酸化炭素中毒による遅発性脳症(DNS)発症の危険因子は長時間の一酸化炭素への暴露、GCS9 未満、収縮期血圧90mmHg未満、CPK上昇、白血球増多など報告されていますが、その発症を予測する一定の見解はありません。
退院後に外来フォローを組んだり、MRIフォローをするなどしている施設が多いのではないでしょうか。
今回筆者らはDNS発症に関する予測式を作成し、その精度を検討しました。
予測式に含まれる因子は、COへの曝露時間、CK値、初期GCSスコア、MRI異常の有無の4つとなります。
計算式は、やや煩雑ですが、
・Risk score=-4.54 + 3.35 * (MRI異常があれば1、なければ0) - 0.51 * (初期のGCSスコア) + 0.65 * (COへの曝露時間（hr）) + 0.01 * (CK)
・Probability of DNS=1/(1+e Risk score)
です。
この予測式は、
AUC:0.98, 感度: 0.94, 特異度:0.90
と非常に高い精度を示し、有用である可能性が示唆されました。
計算は少し手間ですが、DNS発症の可能性が低いと考えられる場合には不要なMRI検査等減らすことができるかもしれません。簡単にアプリ計算などできれば嬉しいですね！
次に知っておくと便利な手技に関する３文献を京都府立医科大学 救急医療部 宮本雄気から紹介します。
③ これからの頸静脈圧はエコーで計測もあり？
Wang L, Harrison J, Dranow E, Aliyev N, Khor L. Accuracy of Ultrasound Jugular Venous Pressure Height in Predicting Central Venous Congestion. Ann Intern Med. 2021;10.7326/M21-2781 [Epub ahead of print].
頸静脈圧（JVP）は中心静脈圧（CVP）や右心房圧（RAP）の指標として計測されるものですが、それをエコーでも評価しようという研究です。
方法は
・ベッドを30-45度にする
・首をわずかに左に向けてリニアプローベを用いて評価する
・吸気と呼気を通して頸動脈より径が細くなるところを虚脱点とする
・虚脱点と胸骨角からの高さに5cmを加えてuJVPとする
という簡便なものです。
本研究では100人の患者に対し、上記のuJPVと、一般的な視診上のJVP、右心カテーテルによるRAPを計測し、RAPをgold standardとした際の精度を検討しています。
結果は以下の通りでした。
・uJVPとRAPには相関関係があり（r=0.79）、その精度はAUC0.84でした。
・uJVP 8cmを右心圧上昇（RAP>10mmHg）とした場合の精度は非肥満患者でAUC0.95、肥満患者でAUC0.77でした。
・視診上のJVPの精度も非肥満患者でAUC0.91、肥満患者でAUC0.76と良好でしたが、肥満などによりそもそも評価できないケースが40%程度あったとのことです。
身体診察も重要だなと再確認させられる一方で、uJVPの有用性も伝わる論文でした。また、エコーの併用によって再現性ができ、研修医や医学生の理解の促進にもつながると感じさせられました。
④ 手足の骨折の超音波検査は水の中で！
Shrimal P, et al. Sensitivity and specificity of waterbath ultrasound technique in comparison to the conventional methods in diagnosing extremity fractures. Am J Emerg Med. 2022 Jan 2 [Epub ahead of print].
もう1本超音波系の文献をご紹介します。
手足の骨折の診断に超音波を併用することも多いかもしれません。
手足は凹凸もあって中々プローブを当てることは難しいこともありますよね。
袋の中に水を入れてそれを通してプローブを当てたりもしますが、もっと簡便な方法があります。それはタッパーの中に水を入れてそこに手足を入れて検査をする「Waterbathテクニック」です。
方法は
・リニアプローベに長いプローベカバーを装着し水が入らないようにする
・患者の患部をぬるま湯を満たしたタッパーや水槽などにいれて観察する
というだけです。
本研究では100例の骨折が疑われる患者の手足を対象に救急外来でその精度を検討しました。比較対象であるGold standardはその後の診察やCT/MRIを含めた画像検査でした。
結果として
・全体で感度97％ 特異度94%の精度でした。
・特に手に関しては39例の骨折を全て同定できました。
・足に関しては感度93% 特異度91%とやや精度は落ちるようです
Waterbathテクニックは骨折の超音波検査で比較的よく用いる肋骨や鼻骨には利用できないのが欠点ではありますが、手足の悩ましい骨折の診断には有用かもしれませんね！
⑤鼻腔異物についての記述研究
Zavdy O, et al. Intranasal foreign bodies: A 10-year analysis of a large cohort, in a tertiary medical center. Am J Emerg Med. 2021;50:356-359.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34454399/
この研究ではイスラエルの3次小児病院における562例の鼻腔異物の観察研究で、小児の鼻腔異物について、患児の特徴・症状・異物の種類・合併症などが記載されています。
特筆すべき結果として
・無症状なのが82%で、その内訳としては家族が異物挿入を目撃したのが38％、児が申告したのが26%、保育士や家庭医が発見したのが18%でした。
・有症状の場合は鼻漏や鼻出血、鼻痛などが見られました。
・豆類などの有機物挿入が全体の30%で、電池や磁石などは5%の症例で見られました。
・全身麻酔の処置を受けたのは4.5%、1泊以上の入院を要したのは5%程度でした。
・合併症は全体の5%程度で生じ、感染・壊死・鼻中隔穿孔・深部粘膜の損傷・異物の紛失などがありました。
なお、この論文には除去方法と成功率についての記載がないのですが、米国の別の多施設コホート（n=1213）の結果がこの論文へのLetterとして報告されています。（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34840003/ ）
この報告では
・両側の鼻腔に異物が存在したのは全体の3%、2つ以上の異物が存在したのは全体の2%、耳にも異物があったのが2例（0.2%）でした。
・異物除去の初回成功率の高い手技は順にNasal balloon extractors（95.5%） 鉗子（76.0%） サクションカテーテル（67.9%）でした。
・BVMでの陽圧換気やいわゆるMagic kissは60％弱の成功率でした。
2本合わせて読むと、鼻腔異物についての知識が深まること間違いなし！
今回の文献紹介は以上となります。
今年も文献班をよろしくお願いいたします！