EMA症例97：5月症例 40歳代男性 吐血
状況
未曾有の超大型連休の過ぎ去った5月頭。平日夜勤帯、3時に救急要請の電話が鳴った。
40歳代後半の男性、吐血したとして救急要請となったもの。
救急隊接触時、気道開通、RR 28/min、SpO2 98%(R.A.)、HR 120bpm/整、BP 162/92mmHg、JCS 0、BT36.2度、自力歩行可能。
吐物は血性とのことだが吐物は流されており、救急隊は性状を確認していない。高血圧にて近医通院中。20分後に搬入予定。
本日の夜間帯は内科系当直医無し、外科系当直として心臓血管外科医がいる。夜間は上部消化管内視鏡など必要な場合には、消化器内科と内視鏡室スタッフ呼び出しで、スタッフ招集から施行まで20分程かかる。救急外来には看護師3人、初期研修医3人おり、酸素投与を要する肺炎の90歳男性が入院上がり待ち、腎盂腎炎の22歳女性が入院を決めかねている。
患者搬入後に聴取した現病歴：
アルコール多飲歴ある40歳代後半男性 これまで健診ではアルコール性肝障害と高血圧を指摘されており、高血圧に対しては近医で処方を受けている。その他に通院無し。 来院前日20時頃に吐血あり、その後も4〜5回吐血したが、朝になったら病院に行こうと思い耐えていた。先行する嘔吐は無く、吐物は鮮やかな赤い色をしていたとのこと。
来院日3時頃に再度吐血、家族の説得に応じて、救急要請となったもの。腹痛自覚なし。救急車までは自力で歩行可能であったが、搬送中も鮮血の嘔吐があったとのこと。呼吸苦やふらつきも自覚なく、嘔気以外に自覚している不快症状の訴え無し。
| アレルギー | なし |
| 既存症 | 高血圧症 |
| 既往歴 | なし |
| 内服薬 | アムロジピン10mg/日 ビソプロロールフマル酸塩5mg/日 |
| 最終摂食 | 来院前日18時頃、ほぼ酒のみ |
| 嗜好歴 | 喫煙20本/日×30年 飲酒 焼酎5杯/日（ストレート） |
| 家族歴 | 特記事項なし |
来院時現症：
Vital signs
会話可能、RR 32/min、SpO2 98%(R.A.)、HR 128bpm, 整、BP 178/108mmHg、JCS 0、BT36.6度
Physical examination
眼瞼結膜蒼白（―） 眼球結膜黄染（―）
心雑音（―） 奔馬調律（―） 整脈 肺性副雑音（―）
腹部は軽度膨隆、軟、圧痛（―）、CVA叩打痛（―）
四肢末梢冷感軽度 Capillary refilling time 3秒程度
Point of care testing
静脈血液ガス分析：pH 7.262, PaCO2 32.5 Torr, HCO3 14.2mmol/L, Lactate 8.3mmol/L, Hb 10.4g/dL, Glucose 94mg/dL
十二誘導心電図：HR126bpm, 洞調律, QRS幅狭い, ST-T変化無し
胸部単純レントゲン：心拡大（―） 肺野清 Silhouette sign（―）
Point of care ultrasound：
心嚢水（―） 胸水（―） Eye-ball EF 60%以上 IVC虚脱
腹水は肝周囲に少量、大動脈は評価可能な範囲で拡大無し、脾臓は大きい、肝辺縁は鈍
検査・治療の準備をしている間に、再度吐血あり。本人曰く、まだまだ吐血しそうとのことだった。Vital signsは来院時と著変無く、会話可能であり、腹痛や背部痛は訴えていない。細胞外液は500mL投与されたが、やはり頻脈であった。別件で院内発症の吐血を対応していたと言う消化器内科On call医がERに様子を見に来てくれて、スタッフも揃っているので、内視鏡も直ぐに対応できるとのことであった。左前腕20Gと右前腕18Gの末梢静脈路が確保されている他、デバイスの留置は無し。