2019.06.04

EMA症例97:5月症例解説

 2019年5月症例にご参加いただきました皆様、誠にありがとうございます。5月26日時点で全ての質問に回答をいただいた方は142名いらっしゃいました。
 今回は「吐血にて搬送されたた40歳代男性」でした。まだ症例提示を読んでいない方は先に症例提示からご覧いただければと存じます。
 それでは、回答結果を供覧します。

 質問1は搬入前準備でしたが、以下のような結果になりました。所謂、個人防護具は完全に着用された上で、対応されていることが伺えます。この病歴だけで消化器内科との連携ができる環境は素晴らしいと思います。また重症患者が来院される時点で、可能な限りERの人的資源を確保できるようにブース整理を進めることが必要と思います。

 「その他」を選択された方の内訳を下に記します。この中では輸血に関するものが多く、先を読まれた対応をされているのだなと実感しました。そして、準備時点でSBチューブの用意をするという回答も1件ありました。

質問2/3は鑑別診断の問題でしたが圧倒的に食道静脈瘤を想定されていることが分かりました。除外すべき疾患としては幾つかのパターンが散見されました。吐血の一群としては、食道静脈瘤の対比として食道破裂や大動脈疾患を挙げている方が多い印象でした。加えて、そもそも吐血ではない可能性を考慮して喀血を呈する疾患をあげていただいた方も多く、除外すべき疾患の設定の仕方として、非常に実践的だと思われました。

 質問4では直接緊急内視鏡に行くか、造影CTで情報を増やすかと言う問題と術中管理を意識したデバイスの挿入や輸血のオーダーをどうするか、と言った話題でした。複数回答の前提でありましたが、当方の不手際で単数回答になってしまっていたので、適切な集計結果ではないのでしょうが、恐らくは「上部消化管内視鏡なのは間違いないけど、ところで次の一手、となった場合にどうするの?」と悩まれたかなと思います。輸血については今の状態であれば交差適合試験(クロスマッチテスト)までして投与の方針とされている方が多かったようです。

 質問5では更に踏み込んで、直ぐに上部消化管内視鏡に行ける前提だけどCTを撮るか、どのようなデバイスを入れるか、としました。内視鏡を入れた際の視野を検討して物理的にNGで内容液を回収したり、薬理学的に排泄を促したりする選択肢もありました。

 最後に回答をいただいた皆様のプロパティですが、救急医が多く、初期研修や総合診療医の先生が多くいらっしゃったようです。学生さんや看護師さん、救命士さんからの回答をいただけたようで、大変に嬉しい結果でありました。

 さて、今回の症例について、その後の経過を診てみましょう。

 当院の診療体制として、夜間内視鏡室に十分な人員がいるとは言えず、内視鏡室では状態悪化時の対応が難しいと判断し、看護師1人、臨床工学技士1人、消化器内科医1人にて、ERで内視鏡施行の方針としました。

 また、吐血によって気道閉塞が生じるリスクや頻脈の持続から処置中にショックが顕在化するリスクを考慮し、経口気管挿管を行い、十分な鎮痛・鎮静を行なった上で内視鏡施行の方針としました。加えて、右前腕と左前腕に1本ずつ静脈路はあるものの、蘇生輸液や大量輸血を想定し、また四肢屈曲による血圧測定の不安定化など考慮し、右大腿動脈に4Frシースを挿入、大腿静脈に5Frシースを挿入し、処置に臨みました。来院時点で嘔気もあったのでメトクロプラミドは使用されており、気管挿管に併せて経鼻胃管を挿入し、可及的に胃内容物を排出しました。輸血は型合わせのみ、クロスマッチを行わず、RBC4単位とFFP4単位をオーダーし、後者は全て溶かし、RBCは直ちに投与開始しました。経口気管挿管において、ケタラールとミダゾラムで鎮痛・鎮静を行い、ロクロニウムで筋弛緩をする方針としました。

 内視鏡の制限時間を15分と設定、活動性出血があるも出血点同定不能な場合には内視鏡的処置を中止して胸腹部造影CT撮影の上でIVRに進むことなどをタイムアウトで宣言し、上部消化管内視鏡検査を開始しました。食道と十二指腸は血液付着あるものの活動性出血認めませんでした。胃内で内視鏡反転してみると、噴門部に血餅の付着した静脈瘤があり、洗浄すると血液が噴出し、胃静脈瘤破裂による上部消化管出血と判断しました。

 胃静脈瘤への止血術として、当院で対応できるのは結紮術のみであったので、先ずはEVLを試みてもらいました。しかしながら、形状的に止血困難と判断されたので、SBチューブで圧迫止血を行いつつ、硬化療法などの選択肢がある施設へ転院の方針としました。方針決定後、消化器内科医にはそのままSBチューブを留置していただき、当方はバソプレシン持続投与指示を出しつつ、転院調整を開始、近隣の三次救急医療機関で管理いただける事となり、救急車で救急医・救急外来看護師同乗で転院となりました。

 今回の症例において、当方が設定した検討事項は「比較的状態が安定して見える吐血症例での適切な気管挿管のタイミング」と言う点です。付随する事柄として「吐血ショック症例については内視鏡施行場所や人員配置を考える」ことと「自院の限界を把握した上で、転院のタイミングを逸しない」と言う話題について触れていきたいと思います。

(1) 胃・食道静脈瘤破裂のマネージメント
 2015年に発表された英国の肝硬変患者における静脈瘤性出血ガイドラインの対応がまとまっているように思います。ここでは、誤嚥リスクの高い患者において、これを予防する目的での気道管理が必要不可欠であり、止血に要する時間を短縮する意味でも重要と記載されています。(文献1)

 また国内ガイドラインにも記載されるレベルでバソプレシン(ピトレシン®)やオクトレオチド(サンドスタチン®)の止血時の有用性が指摘されています。なんと止血効果は、食道静脈瘤において硬化療法と同じレベルと言われており、結紮術との併用で止血成功率が高くなると言われています。但し、オクトレオチドの止血目的での使用は、日本では保険適応の通っていない使用方法であるので、国内では適応外使用となる点には注意が必要です。最近のことと思われますが、バソプレシンは添付文書にも止血目的での持続投与が記載されています。(文献2)

 バソプレシンとオクトレオチドの間では、効果に差はないとされており、使う場合は保険収載の問題からも、薬価の問題からも、敗血症領域での使い慣れ具合からも、当院ではバソプレシンを第一選択としております。バソプレシンを持続投与で用いる場合には0.1〜0.4単位/分で投与となっています。オクトレオチドは50μgを静注し、その後、50μg/hrでの持続投与が推奨されているようです。

 その他、亜急性期から慢性期にかけてのβ遮断薬や硝酸イソソルビドなどの血管拡張薬の使用についても、国内外ともに記載されており、一度確認の価値はあるかと思います。

(2)比較的状態が安定しているように見える吐血症例での適切な気管挿管のタイミング
 さて、胃・食道静脈瘤の国内外のガイドラインについて、簡単に目を通しました。

 しかしながら、最初から患者さんが「私、静脈瘤破裂です」と言ってくれる訳でもなく、また今回の症例は静脈瘤破裂の既往歴がある訳でもありません。実際の臨床では、最初の鑑別に胃・食道静脈瘤破裂を上げつつも、あくまで最初の入り口は「反復する吐血を呈する患者」と言う切り口になろうと思います。

 この意味で、少なくとも出血性ショック合併例であれば、外傷症例におけるショック対応「(輸血を)入れて、(カテーテル・チューブを)挿れて、(活動性出血を)止める」と言った方策に準じて確実な気道確保と輸血など治療に必要なデバイスを確保することは必要不可欠ではないかと思います。(文献3)

 またバイタルサインが不安定な状態で内視鏡やIVRで緊急止血術を確実に行うことを考慮すると、鎮静・鎮痛は不可欠と考えます。内視鏡にしてもIVRにしても逐一術者の手を止めることなく処置を進められることは重要で、特に処置完遂までの時間を短縮したい症例であればある程に不動化は重要な過程であると考えます。

それでは、明らかな収縮期血圧低下が無い症例で、どのように気管挿管を決断するか、と言うのが悩ましいところと思います。これについて、明確な回答はないと思われますが、頻呼吸・頻脈・意識障害のいずれかを伴っていれば、循環血液量減少を疑うべきだろうと考えます。検査としては循環動態の把握をRUSHプロトコールやFALLSプロトコールなど用いて行う他、組織灌流の指標として血液ガス分析にて乳酸値やアシドーシスの評価をすべきと考えます。(文献4)

(3)吐血ショック症例については内視鏡施行場所や人員配置を考える
 皆さんの施設では、循環動態が不安定な患者さんの内視鏡を、どこで行なっていますか?当施設では内視鏡センターが3階、血管造影室が2階、ERやCT室が1階にあります。大きな病院ではないので、そんなに移動自体には時間も手間もかからないのですが、ERから送り出した先で状態悪化している場合に、直ぐに十分な応援を送れない可能性があります。また前職では、全て1階にあったのですが敷地面積の広い病院であったので、移動時間は今の施設よりも長く、やはり移動した先で状態悪化した場合、十分な対応ができない可能性がありました。加えて、前述の通り、循環動態が不安定な場合など確実な気道確保を行う場合、必然的に全身管理の担当者が必要になるかと思います。

 これらを受けて、我々の施設ではショックの場合や気道確保を要する場合など、原則的に出張内視鏡を依頼してERで内視鏡を行うこととしています。これにより救急医が他患者のマネージメントにも力を割きつつ全身管理などを担当することができます。これは看護師としても業務分担がし易い形になると予測され、当方としては強くお勧めしています。

 但し、当院救急外来ではX線透視を使える環境が完備されていないので、透視を併用するケースでは不適当となります。また出張内視鏡の場合、不足物品が生じた場合、逐一取りに行く必要があり、このためには出張内視鏡で使い得る物品を事前にパッケージ化しておく必要があることを付記しておきます。

(4)自院の限界を把握した上で、転院のタイミングを逸しない
 ここが非常に難しいポイントですが、内視鏡に限らず、あらゆる治療に限界はあります。個人的にJATECの教えの中で重要視しているのは、Primary surveyにもSecondary surveyにも、判断すべきこととして高次医療機関搬送が入っている点です。この視点を、外傷以外の症例でも持ち合わせておくことは重要と考えます。

 本症例では、当院でできる唯一の内視鏡的治療は結紮術のみであり、これで難しい場合は打つ手なし、と言う認識を、消化器内科医と救急医とで共有しており、分岐点で速やかに判断することができました。これがもしも内視鏡ができない病院であれば、内視鏡必要な症例であると判断した時点で同じように転院調整を開始するべきと思います。そして、いずれにしても、恐らくはSBチューブを入れて転院することになると思いますので、自分でSBチューブを挿入できるよう普段からトレーニングが必要になることと思います。

 筆者は札幌東徳洲会病院で、『吐血ショック対応プロトコール』を作成し、運用を目指しています。必ずしも使用件数が多くなく、また事後検証の場を確立できていないので未だ検討の余地は多くあります。しかしながら、これを作成するに当たり、消化器内科と救急科とが意見を出し合って、擦り合わせた経緯がありました。それこそ、救急医としては誤嚥リスクが高い症例やショックの症例では気管挿管した上で処置に臨む方が安心だと感じていることや、出張で内視鏡を行う場合の物の配置などオペレーター側から指摘されて気付く内容も多々ありました。この意見交換や擦り合わせのプロセスが最終産物であるプロトコールと同じかそれ以上に重要であったように思います。

 下記に札幌東徳洲会病院『吐血ショック対応プロトコール』の一部をお示ししますが、皆様の施設でも内視鏡チームとコンセンサス形成を目指して作成してみてはいかがでしょうか?

Take home message
(1) 誤嚥を予防する目的での気管挿管は必須であり、全身麻酔は止血に要する時間を短縮する意味でも重要である。
(2) 比較的状態が安定して見える吐血症例でもVital signs(頻呼吸・頻脈・意識障害)と超音波検査(RUSHプロトコール)と血液ガス分析の結果でショックを早期に認識する。
(3) 吐血ショック症例では救急外来や集中治療室などでの出張内視鏡が望ましい。

参考文献
1.Tripathy D et al., UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients, Gut 2015; 64: 1680-1704
2.肝硬変診療ガイドライン2015 第2版, 日本消化器病学会
3.改訂第5版外傷初期診療ガイドラインJATEC, へるす出版, 2016
4.Jeremy WC, Hemorrhagic Shock, NEJM 2018; 378: 370-379