皆様、今年一発目(といいながら遅くなってしまい申し訳ありませんm(__)m)の症例はいかがだったでしょうか？

今回の症例では
＃発熱　
＃皮疹　
＃肝機能障害
をプロブレムとして考え、これらの原因になる病態として,「Q1」の選択肢に挙げたいずれもあり得ると考えました.

感染症
・細菌感染 （特に敗血症, トキシックショック症候群, SSSS, 髄膜炎菌敗血症, 胆嚢炎・胆管炎…）
・ウイルス感染（伝染性単核球症, 肝炎, 麻疹, 風疹…）
自己免疫疾患（SLE、DM、リウマチ熱、PN…）
薬剤（薬疹, TEN, DIHS…）

すぐに血液培養・尿培養は提出し, （肝機能異常も目立ったので）腹部エコーをあてつつ, 選択肢にも挙げた問診・身体所見を追加で取りました.
「周囲の病悩者」はなく、「詳細な家族歴」で追加情報はありませんでした.
敗血症の中でもIEを鑑別に挙げての「抜歯歴」はなし.
関節の所見や、TENの特徴であるような「粘膜所見」もなし.
「詳細な薬剤歴」を聞いたところ…
■－１月の神経内科入院中に下記薬剤の使用歴があることが分かりました.
CTRX（ロセフィン）, アシクロビル（ビクロックス）, フェニトイン（アレビアチン）, ワーファリン　ガスター

…と、お気づきのように, フェニトインの使用歴という特徴的な病歴が判明し,
「薬剤過敏性症候群　Drug-induced hypersensitivity syndrome：DIHS」を疑いました.
DIHSは『高熱と臓器障害を伴う薬疹で, 薬剤中止後も遷延化する. 多くの場合, 発症後2～3（4）週間後にHHV-6の再活性化を生じる.』と定義されています.（厚生科学研究　2001橋本研究班試案）
主要所見として以下があり,今回の症例では１～５が合致しました（１～７の全てが合致すれば典型的DIHS. １～５が合致すれば非典型的DIHS.）
１． 限られた薬剤投与後に遅発性に生じ, 急速に拡大する紅斑 多くの場合, 紅皮症に移行する
２．原因薬剤中止後も２週間以上遷延する
３．38℃以上の発熱
４．肝機能障害
５．血液学的異常：a,b,cのうち1つ以上
a．白血球増多（11,000/mm3以上） b．異型リンパ球の出現（5%以上） c．好酸球増多（1,500/mm3以上）
６．リンパ節腫脹
７．HHV-6の再活性化

DIHSは、以下のような限られた薬剤によって発症するので、疑うことが大事です。
カルバマゼピン，フェニトイン，フェノバルビタール，ゾニサミド　[抗てんかん薬]
ジアフェニルスルホン（DDS） [抗ハンセン病薬]
サラゾスルファピリジン　[サルファ剤]
メキシレチン　[不整脈治療薬]
アロプリノール　[痛風治療薬]
ミノサイクリン(本邦での報告はなし)

治療としては
・原因薬剤の中止
・ステロイドの全身投与（プレドニソロン換算0.5～1mg/kg/dayから開始しゆっくり漸減）
・ステロイドパルス（mPSL 1～2g/dayを3日間点滴静注）
・免疫グロブリン (0.4g/kg/day 3～5日を1クールとして)
があり,今回の症例では入院翌日からプレドニン50mgの内服を開始.　漸減中に一度再燃を認めたためステロイドを増量しましたが, その後は再燃することなく減量でき,退院の運びとなりました.
ちなみに　HHV-6　IgG抗体価の上昇は認められませんでした.

今回のポイントとして…
・発熱＋皮疹に対して、薬疹を鑑別に挙げることを忘れず、薬剤使用歴については詳細に聞いておこう
・DIHSという特徴歴な薬剤によって生じる薬疹を覚えておこう
　　→皮疹と臓器障害の重症度は発症から薬剤を中止するまでの期間に相関するので、疑って中止することが大事！
　　　 完全に回復することが多いが、致死的になる例もある.
発症後に使用した薬剤に対しても過敏反応（多剤感作）が認められることがあり、高熱があるからといってNSAIDsや抗生剤を安易に使用するべきでない点も大事ですね.

最後に、皆さんが答えてくださったアンケートの集計結果を掲載します.参加くださった皆さん、ありがとうございました！

どんな病態を考えますか？

追加で聞きたい問診事項・知りたい身体所見は？（複数選択可）

施行したい検査は？（複数選択可）

治療はどうしましょうか？（複数選択可）

ずばり一番疑う診断は？（自由記載）
SJS 9件、TEN 6件、DIHS 3件、他に薬剤性紅斑、多型滲出性紅斑、TSS、亜急性心内膜炎、疥癬、カポジ水痘様発疹症、ssss、血球貪食症候群、重症薬疹など

Ｙ：それじゃあ、今回のJCを始めよう。4W1Hに沿って行うとまずはWhen/Whereからだね。アンケートの結果も後で示すからお楽しみに。

【問１】When/Whereの評価をして下さい 　①When：2007年1月～10月 　　→SSCG(surviving sepsis campaign)発表後のstudyですが、普段どんな治療がされているかは書いていません。 　②Where：台湾の都市部にある教育病院（救急受診者数8万人/年）の救急外来 　　→救急外来であることから、内科外来とはsettingが異なる可能性があります。通常の感染症のテキストなどは内科外来のsettingであることが多いため、本settingではより重症患者が多い可能性を考慮しておいた方がいいでしょう。また、耐性菌の存在は入院日数を長期にする可能性がありますが、この地域におけるantibiogramは不明であり、もし耐性菌の多い地域ではより難治な症例を相手にしている可能性もあるかもしれません。

Ｇ：なんか海外って救急外来の受診患者数がもの凄くないですか？

Ｍ：驚くよね。Overcrowdingが問題になるのも納得だよ。

Ｙ：その中でどうやって医療の質を保っているのか、どのようなシステムがあるのか、ってのも面白いよ。期間は一年間ではないけど、なんで冬を外したのかは分からないなあ。

Ｍ：何となくですけど、腎盂腎炎って冬に多くないですか？

Ｙ：そうだね。出来れば季節によるバイアスを減らすためにも一年間行っておきたいところだけど、今回は直接関係しないからそこまで気にしなくてもいいかな。

Ｍ：あと救急外来って言っても、僕らで言う三次まで受け入れているところだと重症が多そうじゃないですか？

Ｇ：「普段はどんな患者が来ているのか？」ってところが違うと、それを加味しないといけないですね。

Ｙ：じゃ、次はwhoの評価にいこう。

【問２】：Whoの評価をして下さい 一つのStudyには多くの「誰」がかかわっています。一般的には、 　・対象となった患者、 　・診断、治療、などをした医療従事者 　・データの記載、評価をした人 　・そのデータを解析した人など、です。 今回の研究では 　・対象となった患者：ED（ER）でAPN（急性腎盂腎炎）と診断された18歳（19歳以上）の患者 　・診断、治療、などをした医療従事者：トレーニングを受けたSenior Emergency Physician 　・データの記載、評価をした人：記載なし 　・データを解析した人：記載なし となっています。 ＜患者＞ Inclusion/Exclusion Criteriaに関しては大きな問題はないでしょう。しかし”Where”と関連してくるところであり、本論文の筆者も認識していることですが、施設が単一で都市部の教育病院であることから一般的な病院よりも重症患者が集まっている、という「セレクションバイアス」が働いている可能性はあります。 また、Table１をみると、本StudyにおけるAPNの93.4%が女性であり、普段の臨床を考えるとやや女性に偏っている感が否めません。E-medicine（http://emedicine.medscape.com/）の記載によるとAPNではありませんが、細菌尿の見られる割合は若い非妊娠女性で1-3%、成人男性で0.1%以下であるとされています。これが、65歳以上になると、男女比が10%:20%となり、今回の患者群の平均年齢が46.2±18.6歳であるので、やはりもう少し男性が多くなりそうな感じがします。また、この平均年齢自体が、私達がみるAPNの患者群と比べるとやや若い気がしますが、どうでしょうか。 重症度、男女比、平均年齢は、最終的に「自分のPracticeに使えるのか？」を考えるときに自施設のそれと比較する必要があるかもしれません。 ＜EUS施行者＞ トレーニングを受けたSenior Emergency Physicianというものがどの程度の「腕」なのか、すなわちどの程度の正確性をもって腎のAnatomical Abnormalityを検出できるのかがはっきりしません。”How”のところにも関連してしまいますが、高い感度特異度をもつCTを全例に施行しているわけではなく、EUSとCT両画像診断が施行されている例についての検討もないため、今回のEUSの感度特異度は不明です。 いわば診断能力の信頼性が不明であるので、その後の議論（EUSによりどの程度の割合で、Significant Abnormalityが認められるか、EUSが外科的治療を施行すべきか否かの判断に役立つかどうか等）の土台が大変脆弱である、と言わざるを得ないと思います。

Ｇ：ここはポイントですかね。エコーをしているのが、誰かってところ。放射線技師さんとかだったらやっぱり腕も違うだろうし、僕らは自分でエコーしますから。

Ｙ：そう、今回のWhoではそこが大事。バイアスはバイアスだけど臨床に即しているしこれが悪いわけではない。あとは今までにも何度も出てきているけど、対象となった患者群だよね。ここでのselection biasには気をつけた方がいい。じゃ、次いこう。

【問３】：Whatの評価をして下さい ＜何を記録して評価したか＞ ★腎の画像検査 　・significant abnormality（中等度〜重度の水腎症、PKD、腎膿瘍、腎腫瘤、気腫性腎盂腎炎、膀胱過膨張） 　・mild abnormality（嚢胞、結石<0.5cm、腫脹） ★合併症の存在 　・14日以上の入院 　・ICU入室 　・侵襲的処置の有無（経皮的腎瘻造設術、膿瘍ドレナージ、尿管鏡による結石の処置、砕石術、腎臓摘出術） ★患者の特徴（年齢・性別・Vital Sign) ★既往歴（糖尿病・腎結石・腎臓病・尿管ステント・カテーテル使用） ★採血データ（WBC/杆状球・CRP・BUN/Cre・Glu) ★画像検査法およびその所見 ★血液/尿培養の結果　 ★入院期間　　 ★患者の転帰 アウトカム：設定なし。   検討： ①研究の目的を明確にする 　エコーの効果とありますが目的が漠然としすぎていると思います。他の検査と比較した診断率の高さやその迅速さなど、具体的な項目を挙げるべきでしょう。おそらく診断への有用性として、エコーはCTに劣ると思われますが、外科的介入が必要となる患者をCTより早期に発見できることを証明できれば救急エコーの意味があると思います。   ②目的に合った研究がされているか 　目的が漠然としているため、目的に合った評価項目が特定できません。そのためか、実際に評価された項目としてはデータの羅列に過ぎない結果となっています。   ③結論はprimary outcomeの結果から導きだされているか 　繰り返すようですが、primary outcomeが明確にされていないため、結論としてはデータの取捨選択が行われています。確かに、救急外来を受診する急性腎盂腎炎患者の39.6%で救急エコーが著明な異常を指摘できてはいますが、CTにおいては58.8%とより感度が高く、そもそも同じ患者で比較しているかどうかが分からないので、救急エコーの有用性を証明できているとは言い切れないでしょう。   　結論から言うと、もっと明確な目的を挙げ、それに見合ったprimary outcomeを設定すべきではないでしょうか。

Ｇ：うーん、良さそうな論文かと思ったんですが、こうやって見るとイマイチだなあ…。

Ｍ：まあまあ。要は「何を目的としているか？それに見合ったアウトカムか？」っていう前提がはっきりしていないからデータの羅列になっちゃうんだよ。逆に今後自分が研究する時には注意しないといけないね。

Ｇ：いくつか質問していいですか？まず腎盂腎炎の定義ってどうなんでしょう？

Ｍ：先生はどうしているの？

Ｇ：ん～、細菌尿＋発熱＋CVATとか、病歴とか…。あんまり決め手が無いですね。CTで腎臓周囲のケバ立ちがあったらそうかなと思いますけど。

Ｙ：実際そうだよね。そういう意味では厳密に定義を決めず、臨床医の判断、って言うのでも悪くは無いと思うよ。そんなに間違えないでしょ？もちろんstudyを行う上ではちゃんと定義を定めて、全例確定診断をつけるのが正しいんだろうけど、あまり現実的でない気もするし。

Ｇ：僕は良く高齢者の細菌尿＋発熱でAPNかと思いきゃ実は他の感染症だった、っていうパターンで怒られますが…。あと、もう一つはこの画像異常の基準でどうやって決めたんですか？多発性嚢胞腎自体はあまりAPNと関係ない気がするんですが。

Ｙ：本来はこういう基準は以前の論文などを引用・明記して、それを参考にして決める事が多い。これは彼らの基準であって明確な根拠は提示されてないよね。先生が疑問に思った事はそれでいいと思うよ。ちなみに多発性嚢胞腎は腎盂腎炎のリスクだよ。

Ｇ：そうなんですか。知りませんでした。

Ｍ：国家試験でもあったでしょ？確か。じゃ、Howに行きますか。

Ｇ：・・・。

【問４】：Howの評価をして下さい 方法：　前向きに患者を登録し、そのカルテから、後ろ向きにデータ収集した。対象患者のうち、強い側腹部痛、発熱、悪寒、白血球増多には何らかの画像的検索を行うものとし、画像検査法の選択は救急医に任せた。 また、腹部エコー検査の結果を以下のように分類した。 ・重度の異常：　中等度以上の水腎症、多発腎嚢胞、腎膿瘍、腎実質の腫瘤、気腫、膀胱の異常拡張 ・軽度の異常：　単発の腎嚢胞、直径0.5cm未満の腎結石、腎腫大 ・異常なし   診断されたAPNは、以下の2つに分類した。 ・複雑化したもの：　4日以上の入院、ICUへの入院、侵襲的処置のいずれかが行われたもの ・複雑化しなかったもの：　上記以外 　解析：　統計ソフトのSPSS（＝信頼度が高い）を使用。パラメトリックな非連続データは、平均、標準偏差を算出し、Student t検定で比較した。カテゴリーデータは%を算出し、カイ2乗検定で比較した。統計学的有意を、P valueが0.05未満と定義した。   ≪評価≫ 良い点 　・定義や解析方法について予め詳細に決められている点。   悪い点 　・救急医の判断で画像診断法が選択されていることから、重症ならCT、軽症にはKUBのみというように選択されていた可能性が考えられる。 　・先述のとおりエコー術者がトレーニングされたシニア（＝後期研修医レベル？）救急医とあり、診断の精度が不明。 　・同一患者で複数の検査をしている例は一部であり、CT等での診断の裏付けができていない。 　・結果の段階で、エコーで異常が見つかったAPNのうちで外科的処置を受けた割合について検討されているが、エコーで異常が見つけられなかったAPNとの比較がされていないため、エコーが実際にどれほど診断と治療に寄与したかが分からない。

Ｍ：これって俗に言う「三た論法」みたいだよね。腎盂腎炎の患者にエコーをした、病変を発見した、だからエコーが意味があった、のように。

Ｇ：・・・サンタ論法？

Ｙ：違う違う。有名なのは、「薬を使った、治った、だから効果があった」とか「雨乞いをした、雨が降った、だから雨乞いの効果があった」とかかな。雨乞いは雨が降るまでやるんだから、それが功を奏したわけじゃないよね。

三た論法とはちょっと違うと思うけど、例えば全例にCTを行ってエコーとの比較を行い、その結果どれだけ異常があったとか、エコーのみで外科にコンサルトする事で介入までの時間をどれだけ減らせた、或いは予後が変わったなどの結果が出るといいよね。実際凄く大変だろうけど…。

Ｍ：確かに想像するだけで厳しいですね。人と金がかかり過ぎる気がします。

G：僕はこの「前向きに患者を集めて、後ろ向きに評価した」ってのがピンと来ないんですが…。腎盂腎炎データベースみたいなのから患者のデータから抽出したってことですか？

Ｙ：多分そんな感じだと思う。よく「レジストリ」ってのがあるよね。例えば大動脈解離みたいに比較的症例数の少ない疾患に関しては多施設で協力してデータベースを作っているんだ（IRAD:

The International Registry of Acute Aortic Dissections）。そのデータベースの事をレジストリと呼んでいて、僕らが行っているJEMRAのJEAN studyもその一例。ある期間、前向きに項目を定めて記載してデータを集積していく。そしてある程度揃った所で症例の解析を行う方法だね。

Ｍ：じゃあ、今回のはどうなんですか？レジストリと言っても一施設の論文だから、結局は外来カルテを全てひっくり返せば済む話ですよね。

Ｙ：8万例も？（笑）　多分病名登録されていた患者をピックアップして、そこから検討したんじゃないかな。腎盂腎炎の時にチェックする項目は決められているんだろうね。だから前向きにデータは集めているけど、前例にCTを行うのはルーチンでは難しいだろうから各医師の判断、っていう形になっているんだろう。

Ｇ：確かに、うちの病院だと人によって記載項目はバラバラです。その辺は統一されてるってことですね。

Ｙ：よし、最後にアンケート結果と外的妥当性を見てみようか。今回のジャーナルはフリーアクセスじゃなかったのもあって少し数が少ないけど、コメントは参考になると思うよ。

アンケート結果（n=15） 画像検査を行っているか？   行う場合はどの画像検査を行っていますか（重複可） ほぼ全例 8 エコー 12 症例に応じて 5 KUB 1 あまりしていない 2 単純CT 7     造影CT 4   エコーではどんな事を意識しているか？ ・水腎症・水尿管の有無（大多数） ・腎膿瘍・腎周囲膿瘍の有無 ・他疾患の除外（胆嚢炎、膵炎、大動脈など） ・尿管の拡張まで伴っていることを確認する。腎杯のみの拡張は必ずしも尿路の閉塞を意味しないため。また、尿管から腎盂の損傷からの膿尿流出を否定するために、腎周囲のecho free spaceも確認する。 ・腎盂拡張、尿管結石、閉塞起点。その他、熱源になりそうな胆嚢、胆管、虫垂なども描出できれば観察する。   どのような患者に画像検査を行うか？ ・尿路感染症を疑えば全例に施行している。 ・免疫不全がありリスクが高い、高齢者で主訴が分かりにくい、など他の熱源がありそうなとき。septic shockのとき ・疼痛が先行、免疫不全患者 ・病歴が不明、DM患者のsevere sepsis以上の腎盂腎炎 ・他の疾患の除外が不十分 ・腎盂腎炎を疑う全症例 ・ほぼ全例、水腎症を除外 ・全身状態がよくない、高齢者、尿路結石の既往あり、易感染性あり ・エコーはほぼ全例行っています。特に水腎症・閉塞の有無の評価目的です。 ・KUBはあまりしていません。結石の既往がある患者では検討します。 ・CTは腎盂腎炎と確定診断するには情報が乏しい時に行っています（細菌尿はあるが尿路が感染源かどうか不明な場合、ショック症例など）。 ・腎盂腎炎は腹痛＋発熱＋CVA tendernessで疑い、腹部エコーでの評価を全症例に行います。閉塞起点をはっきりさせたい場合には単純CTをおこないます。 ・腎盂腎炎疑いはほぼ全例   今回の論文は明日から使えると思うか？    Yes:5  No:4   その理由 NO： 　・臨床上の感覚と乖離しておらず（根拠にはなるので必要だとは思います）、臨床判断が変わることはないと感じました。 　・CTを施行する理由は、胆道感染、肝膿瘍、腸腰筋膿瘍、腸炎、急性虫垂炎、膵炎、化膿性脊椎炎、そして肺炎など、当直帯で「尿路感染症の高齢者です」と誤診されることの多い疾患を鑑別するためです。病歴も大事ですが、CTで一発診断というのもあります。超音波検査が何もしないより良いことはわかるが、CTとの比較や、単施設であり超音波検査の手技のレベルについて不明であるため。 　・自分のクリニカルクエスチョンと異なる部分があったため   Yes 　・気腫の有無などあまり意識しなかった部分を今後気をつけて診療したいと思います（エコーなので気腫をみるには限界はあるとは思いますが）。 　・KUB＋腹部エコーがそんなに使えるものとは思わなかったです。もっともKUBの読影にも練習が必要でしょうが。

Ｍ：いやー、15人だけでも色々な意見がありますね。

Ｙ：腎盂腎炎のマネジメントを誰が行っているのか、っていうのもあるし、色々調べても面白いかもね。閉塞性腎盂腎炎や気腫性腎盂腎炎がエマージェンシーである事や、高齢者の発熱は何でもかんでも尿路感染にされてしまいがちな事を考えるとCTはstandardでも良いと思う。でも20～30代の健康な女性に積極的に行うのもね…。そういう意味でのエコーの活用があるといいんだけど。

Ｍ：話題が広がりますね。エコーだけでなく造影CTの適応とかも含めて、逆に自分達でstudyを組んでみたくなってきました。

Ｙ：こういうのもJCの楽しみ方だよね。このstudyの良い点悪い点を出して、良い点は利用する、悪い点は改良して自分のstudyに繋げていく。これが出来るようになると楽しいね。まあ、大体の結果は出ているけど、最後に少しまとめてみようか。

【問５】：結果的に外的妥当性はどうでしょうか？ EMA methodを使ってみましょう。 ①New Knowledgeかどうか？ 　そもそものアウトカムがはっきりしていないので何とも言えませんが、救急外来での腎盂腎炎に対するエコーの意義が確立していない現状では新しい知識としても良いかもしれません。   ②Selection Bias 　・集まっている患者が重症の可能性がある。 　・前向きに蓄積されているので恣意的な選択はされていない可能性が高い。   ③Information Bias 　・救急医がエコーを行っている。 　・全例にCT・エコーを行っているわけではなく、画像診断の基準が救急医の判断に任されている。 　・解析の詳細が不明   ④交絡因子 　判断し辛いですが、そもそもの確定診断がついていないのもあり、どこまで考慮するかは難しいところです。   ⑤外的妥当性 　上記の点を考慮した結果、自分達のpracticeを変える結果には繋がりにくいでしょう。元々の目標である「腎盂腎炎に対してエコーが有用かどうか？」という事に関して、結論としてはあくまで「有用である可能性がある」という事になると思います 大きな問題点として、繰り返すようですが、 　・golden standardとなる検査が無く、全例主治医の判断で行っている 　・患者の観察研究対象への登録は前向きであるが、データ抽出は後ろ向きであるため、各画像検査法間の比較が出来ない。 　・研究目的が曖昧であり、何をもって「有用」としているのか。outcomeが妥当でない。 逆に良い点としては 　・このstudyの良い点としては、腎盂腎炎に対してある程度エコーでの評価が出来る事が分かった点である。手軽で非侵襲的な事を考慮し、エコーを行った群だけでも1/4に異常を認め、1/3は外科的処置を行っている事を考えると、早期の鑑別には有効かもしれない。 　以上からはこのstudyにより自分達のpracticeを変える可能性として、高齢者などcomplicate APNが事前確率が高い場合はCT/外科的介入の前にエコーを行う事でより早期にCT/外科的介入に繋げられる可能性はあります。 ただし日本ではCTへのアクセスが容易なので、現実的にはエコーだけで外科的処置などに踏み切る可能性は低いと思われます。仮に妊婦などCTの撮影を控えたい時に使えるなら便利ですが、残念ながら妊婦は除外されています。 　これらの点を考慮すると、このstudyの結果が自分達のｐracticeを大きく変える事はありませんが、エコーが非侵襲的であり、早期にdetect出来るという点は評価できるでしょう。

Ｇ：結局微妙でしたね。でも勉強になりました。

Ｍ：どんな論文も学ぶことはあるね。みんな一生懸命やった結果だし。

Ｙ：大丈夫、自分で読めるようになってきたら、不要な論文はある程度見わけがつくようになるよ。じゃ、今回はここまでという事で。

G・Ｍ：ありがとうございました。

福井大学出身，松波総合病院，PGY1，竹之内盛志と申します． いつも勉強させて頂きありがとうございます． 今回は２点，質問よろしくお願いします．

来週，救急隊とのカンファので，救急隊から以下の質問が届き， 現在いろいろ調べていますが，結論が出ず困っています．

1. 脳疾患疑いの傷病者に対する酸素投与 2. 脳疾患疑いの傷病者に対しての，痛刺激による観察，対光反射の観察が病態を悪化させないか．

1. に関しては，uptodateでは， 「Supplemental oxygen should not routinely be given to nonhypoxic stroke victims」とありますし， 日本脳卒中学会の脳卒中治療ガイドライン2009では，グレードCではありますが，軽症・中等症の 酸素投与が有効であるという科学的根拠はない，とあります． （参照論文 Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke. 1999;30(10):2033.）

American Stroke Association Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke2007でもほぼ同様， hypoxiaのない患者には酸素投与は必要ない(class III)，高圧酸素はharmfulであると。

３L/分酸素が有用であるというevidenceはないと上記文献にありますが， 救急隊のレベルではまだ診断が付いていない状況です．どのようにアドバイスをしたら良いでしょうか． 追加の質問ですが，研修医が初期対応をし，脳梗塞と診断した場合， 酸素投与は92%以上keepという結論で，現段階でよろしいでしょうか？

2. に関しても全く明確な解答は得られていません．救急隊は，CPSSその後KPSSを確認しています． 評価として，対光反射，痛刺激は必要だと考えます．呼びかけに反応する患者に痛刺激は不要なのは明らかですが， レベルの変化を見るには，必要なときはあると思います．ご意見よろしくお願いします．

– ■□━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Seiji Takenouchi/ 竹之内 盛志 Matsunami General Hospital, PGY1 united.seijis14@gmail.com ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■□

81歳　女性
【主訴】発熱　発疹
【現病歴】
普段は自宅で生活　身の回りのことは全て自立している.
■月●日　発熱し,同時に皮膚の発赤が出現. 普段から皮膚炎で近医皮膚科通院しており, これまでにも発熱時に皮疹が出ることが複数回あり, 本人はいつもと同様と捉えていた.
上気道症状なし. 消化器症状なし. 排尿時症状ないが, 尿量減少を自覚していた.
●＋１日　近医受診し抗生剤等処方
●＋２日　発熱続き、経口摂取減少したため救急外来受診

【来院時の写真】

【既往歴】喘息（発作は長年なく現在治療なし）
【治療歴】
　アトピー性皮膚炎・湿疹：近医皮膚科に通院中
　■－１月に 初発の痙攣発作(数秒～数10秒の強直性痙攣) があり、
神経内科にて入院精査するも原因不明であった
【生活歴】 喫煙：なし　飲酒：なし
【アレルギー】湿疹が出やすいが特定の原因なし
【家族歴】父：糖尿病　次男：喘息
【薬剤歴】
ステロイド軟膏（ロコイドクリーム他数種類）：10数年来変更なく近医皮膚科で処方
■月●＋１日（熱発で受診した近医にて下記処方）
　CDTR-PI（メイアクト）, ピーエル（サラザック）,プロナーゼ(エンピナース),
アセトアミノフェン

【バイタルサイン・身体所見】
体温 ：39.6℃　血圧：111/59mHg　脈拍：100/min　SPO2：99%　　呼吸数：20回/min
意識：清明　
顔面：浮腫(+)特に上眼瞼に優位 　広範囲に紅斑認め、頬部・口周囲に落屑あり　　
胸部：呼吸音clear　心音整
上肢：全体に紅斑(+)　
下腿：大腿～下腿にかけ広範囲に紅斑(+)　下腿は紫斑・紅斑が混在している

■血液所見
ＷＢＣ 11000/μl　ＣＲＰ 6.73 mg/dl　ＢＵＮ 16.2 mg/dl Ｃｒ0.84 mg/dl
ＡＬＰ 513 U/l γＧＴＰ 142 U/l ＡＳＴ 92 U/l ＡＬＴ 53 U/l ＬＤ 664 U/l

さて、ここまでで何を考え、どんな検査・マネージメントをしましょうか？

今回からアンケートを実施しています！

問題の最後にあるので是非とも皆さん答えて下さい！

[ 登場人物 ]

G先生：初期研修医2年目(救急部研修中)

M先生：ER後期研修医１年目

Y先生：ER指導医

今日は新年を迎えてバタバタしている救急外来。救急車や交通外傷も立て込み、Ｇ先生・Ｍ先生共に慌ただしく診察しています。

Ｇ：「やっぱり年明け早々は忙しいなあ。みんなこんな新年早々来なくてもいいのに…。」

Ｍ：「G先生、そっちの発熱おばあちゃんは大丈夫そう？」

Ｇ：「あ、多分尿路感染です!!」

Ｍ：「OK。でも尿路感染の診断は意外に難しいよ？とくに閉塞が無いかだけは確認しておいてね！」

Ｇ：「分かりました！（そういや閉塞性腎盂腎炎はemergencyって言ってたっけ。忘れるとこだった）。じゃ、エコー、エコーっと。・・・水腎はなさそうかな。CVA叩打痛と尿中に白血球もあるし、グラム染色でも腸内細菌様のGNRが見えるし、熱の原因はこれっしょ！」

**************

Ｍ：「先生、結局尿路感染だった？」

Ｇ：「間違いないです。たぶん。」

Ｍ：「慢性の膀胱炎とかがベースにあって、実は胆嚢炎や肺炎だった、なんて事もあるから気をつけてね。で、閉塞は無かったの？」

Ｇ：「無かったですよー、エコーで見える範囲では。あと他に熱源になりそうな所は無かったです。」

Ｍ：「じゃやっぱり腎盂腎炎かな？治療開始＆コンサルトしておいてね。」

Ｇ：「・・・Ｍ先生、ところで腎盂腎炎だったとして、閉塞機転以外に注意して見る事ってないんですか？閉塞機転の有無ついでに調べた方が早くて良いですよね。」

Ｍ：「え？（やべ、分かんないなぁ）　ん、まぁ色々あるけど、折角ジャーナルクラブやってるんだし、一度先生自分で調べてみなよ。」

Ｇ：「あ、んじゃこれジャーナルクラブのテーマに使えますかね。調べてみます。」

Ｍ：「（あぶね。俺も調べとこ…）」

今回のテーマ：
The role of emergency ultrasound for evaluating acute pyelonephritis in the ED.
Am J Emerg Med 2011; 29, 721–724

～ Journal Club 〜
Y：「みんな、あけましておめでとう。journal clubも第3回だね。さて、今回はだれだっけ？」

Ｇ：「明けましておめでとうございます。今回はちょっと調べたい事があったんで僕がやる事になりました。」

Ｙ：「おお～、珍しくやる気じゃない。どうしたの？新しい彼女でもできた？」

Ｇ：「ちょっと先生、なんでいつも女絡みなんですか…。年も明けましたし、頑張りますよ！」

Ｍ：「いつも『あの看護師さん可愛いですよね～♪』とか言ってるからでしょ。で、論文は？」

Ｇ：「（Ｍ先生も言ってるくせに…）。論文はこれです。救急外来で腎盂腎炎をエコーで評価する時に、閉塞だけでなくもっと色々評価できたらいいなと思って。」

Ｍ：「American Journal of Emergency Medicineからかぁ。どうやって探したの？」

Ｇ：「Pubmedで“pyelonephritis ultrasound emergency”って入れたら、上から何番目かに出てきました。いいジャーナルかどうか分かりませんが、内容が合ってそうだったので（・・・あと内容が3ページ半しかなくて楽そうだったからなんだけど）。でも検索して引っかかってもそれをどうやって手に入れるか分からなかったので、近くにいた先生にお願いしました。」

Ｙ：「なるほど。新しい論文を探すにはpubmedは手っ取り早いかな。Limitをうまく使えるともっと検索が楽になると思うから、ぜひ使ってみて。言語を英語にしたり、core clinical journalのみ検索対象にしたりすると楽だよ。マイナーな論文は丁寧に探すしかないけど。実際に論文を手に入れる場合は、大学なら図書館職員さんに「こういうジャーナルを探しているんですがありますか？」って聞くのが早いかもね。」

Ｇ：「分かりましたー。色々手に入れ方があるんですね。」

Ｇ：「ところで、今回は頑張って読んできたつもりですが、なんかどう読めばいいか分からなかったです。今までの方法があまり当てはまらなくて…。」

Ｙ：「ああ、確かにこういった観察研究はPICOも使いづらいし難しいね。じゃあ、観察研究の論文を見る時にチェックする項目を教えるよ。詳細は長谷川先生達が2011年11月号のpodcastで紹介しているから是非とも参考にしてね。」

Ｍ：「podcast聞きましたよ！4W1Hを切り口にするってやつですね。」

When	いつ行われたか？時間帯は？
Where	どこの国か？どんな病院か？救急外来か？
Who	どんな患者群か？誰がデータを採取・評価したか？誰がデータを解析したか？
What	何を研究したか？何をアウトカムとしたか？何を項目としたか？
How	どのように？前向きにデータを集めたか？どのように解析したか？

Ｇ：「すいません、まだpodcast聞いて無くて…。こういう切り口があるんですね。じゃあ、これに沿って発表してみます。」

【問１】
When/Whereの評価をして下さい。

【問２】
Whoの評価をして下さい。

【問３】
Whatの評価をして下さい。

【問４】
Howの評価をして下さい。

【問５】
結果的に外的妥当性はどうでしょうか？

2012/1/1

あけましておめでとうございます。まだ大晦日のボストンより長谷川です。
新年早々ですが、やっぱり週末といえば救急関連論文ピックアップですね。今回はビジュアル系が充実しています。

JAMAのClinical Challengeから。
眼外傷
Decreased Vision Following Eye Trauma
http://jama.ama-assn.org/site/clinicalchallenge/122011-jcg15010.xhtml

心筋梗塞に対する高感度トロポニンI、来院時と3時間後のパフォーマンスは？journal clubにオススメの一本。
Serial Changes in Highly Sensitive Troponin I Assay and Early
Diagnosis of Myocardial Infarction
http://jama.ama-assn.org/content/306/24/2684.short

NEJMのイメージ。
自然と人体って不思議だな、と思わせます。
Lichtenberg Figure
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1106008

臨床的意義があるのかはわかりませんが。。。
A Head Shot
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1009118

急性疾患で入院した患者に対する、予防的LMWHの死亡率に対する効果は？RCT。
Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111288?query=featured_home

できるだけ続けていきたいと思っています。本年もどうぞよろしくお願い致します。Never stop reading!

12月症例の解説です

今回の症例は、沖縄県立中部病院救命救急科の中島　義之先生が提供して下さいました。中島先生ありがとうございました。

さて、この症例は最初の病歴からは様々な疾患が鑑別に挙がります。

Yo-jo先生もコメントして下さいましたが、この病歴を聞くとあわてて患者さんの様子を直接見に行く救急医は多いのではないでしょうか。

この患者さんの経過を簡単にお伝えします

開口障害、muffled voice、呼吸困難があり急性喉頭蓋炎/咽後膿瘍を疑い頸部側面レントゲンが施行されました。

頸部レントゲンはこちら

続いておこなわれた鼻咽頭ファイバーでは

喉頭蓋、披裂部、咽頭後壁に著明な浮腫があり、声帯の動きは正常ですが気道は非常に狭くなっていることが確認されました。

CTでは

左下顎および上咽頭〜中咽頭、甲状腺上葉にかけて咽頭後壁に正常組織に比べ高吸収域が認められ、浮腫が及んでいることが示唆されました。

画像上、膿瘍形成が否定的であること、重力に不一致の片側性の浮腫、半年ほど前から指や舌が浮腫むことがたびたびあり、自然軽快していたことがわかりました。

以上の経過から、この患者さんの最終診断は血管性浮腫（angioedema）となりました。

患者さんは、ステロイド投与、ボスミン吸入が開始され入院となりました。気道管理に関しては、耳鼻科医と相談の上現時点では挿管を行わず経過観察となりました。

発症2日目には症状が完全に消失し、3日目に退院となりました。

血管性浮腫（angioedema）は、皮下または粘膜下組織に突然発生する現局性の一過性の浮腫です。

＜症状＞

・特徴：圧痕を残さない現局性・非対称性の浮腫で、蕁麻疹のような掻痒を伴わないこと

・発症部位：体のどの部分にも生じるとされますが、好発部位は顔面や舌、口唇、咽頭です。

・急速に進行し呼吸困難を呈し、気道確保が必要となることがあり注意が必要です。上気道に生じた場合、無治療での死亡率は25％～40％という報告があります。

＜原因＞

・大きくは遺伝性と後天性に分かれます。

・遺伝性：C1エラスターゼインヒビター欠損が知られています。

・後天性：特発性、IgEが関与するⅠ型アレルギー、ACE阻害剤の副作用などがあります。

・ACE阻害薬による血管性浮腫：他の原因による血管性浮腫と比較し後咽頭の浮腫を来しやすいとされており、重症例も多く注意が必要です。

＜治療＞

・鼻咽頭ファイバーで喉頭気管に浮腫がある→気道確保を行い入院が必要です

気道確保に関しては、覚醒下でのファイバー挿管を考慮します

・喉頭気管に浮腫がない場合

軽症であれば抗ヒスタミン薬（例：ジフェンヒドラミン）・ステロイド（例：メチルプレドニゾロン）の投与

気道の症状が強い場合は上記に加えボスミンの吸入が行われます。

＜マネジメント＞

・喉頭気管に浮腫がある、腫脹が中等度～高度、呼吸困難感がある、呼吸促迫がある

→入院して経過観察するのがベター

・入院するほどの症状でもない場合→数時間経過観察・改善傾向にある場合→帰宅可能

＜アンケート結果添付予定＞

今回のアンケートには107名の方が参加されました（2011年12月28日現在）

ご参加いただいた皆さん、ありがとうございました。

皆さんのアンケートの結果は次の通りです、ご自身の回答と照らし合わせてみて下さい。

＊病歴のみでの診断

a）扁桃周囲膿瘍　b）急性喉頭蓋炎　c）深頚部膿瘍  d）血管性浮腫

＊顔の写真を見た後の診断

a）扁桃周囲膿瘍　b）急性喉頭蓋炎　c）深頚部膿瘍  d）血管性浮腫

＊行う検査は？（複数回答可）

＊行う処置は？

次回のEMA症例もお楽しみに。

症例の投稿もお待ちしています！

参考文献）

1) Judith E. Tintinalli : Tintinalli’s Emergency Medicine. 7^th edition. Mc Graw Hill. 2011, p 181 , p 1591.

2)Clinical Dermatology. p200-p206

3)三浦智宏. 他:　頭頸部領域の血管性浮腫. 耳鼻免疫アレルギー ; 2009: 27 : 1-9

皆さんは、夜間の当直中です

一緒に当直をしている同僚（後輩）が、相談があるとやってきました。

まずは患者さんに直接会う前に、プレゼンテーションを受けることになりました。

52歳　女性

主訴：左下顎の腫脹　咽頭痛　嗄声

現病歴： 来院前日　夕食後に入眠。

22時30分に起床したところ徐々に唾を飲んでも痛くなる程の嚥下痛が出現し、一時的に呼吸苦を訴え、こもるような変声が出現した。

ERへ夜2時に受診。 家族内に同様の症状の人はいない。

既往歴：特になし　気管支喘息の既往無し　内服薬：なし

アレルギー：なし

VS　

身体所見

一般：意識は清明　さほどしんどそうではない

眼瞼結膜：貧血なし　眼球結膜黄染なし

咽頭粘膜：軽度扁桃腫大あり

口腔：開口障害あり（開口範囲は2横指）　口唇左側のみ腫脹

左中咽頭に浮腫あり　舌の浮腫なし・挙上なし

頸部：頸動脈雑音なし　頸静脈怒張なし　Jolt accentuationなし

聴診でstridor聴取せず

頸部正中に圧痛あり　左下顎腫脹あり

胸部：呼吸音は清明

心音：過剰心音なし　雑音なし

腹部：平坦かつ軟　圧痛なし　腸ぜん動音亢進なし

末梢：浮腫なし　紫斑なし

写真１

EM Allianceのメンバーから初期研修医の定番書、おススメ本をpick upしてみました。

勿論これら以外にも沢山ありますが、参考になれば幸いです。

定番書

ハリソン内科学 第3版 (原著第17版) / 福井次矢

ハリソンといえば研修医の定番ですね!!病態生理学の知識は必須です。読み物としても意外に面白く、後期研修医になってもう一度読むのもオススメ!!

ワシントンマニュアル　第12版 (原著第33版） /

御存知"ワシマ"ポケットサイズで一冊持っておいても損はなし。

ステップビヨンドレジデント 1 救急診療のキホン編 / 林 寛之

ERと言えば林先生。「初期研修医は読まないでください」なのに皆読んでるこの不思議。でも頭でっかちになっちゃダメ！

レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版 / 青木 眞

感染症のバイブル。どの科にいっても感染症とは向き合っていかないといけない。感染症科の先生も愛用する一冊。

急性腹症の早期診断―病歴と身体所見による診断技能をみがく / ウィリアム サイレン

この本を読まずして腹痛を語るなかれ。ハリソンの引用文献にもなっている素晴らしい本です。20版を超える改訂がなされ続けている名著。

ベイツ診察法 /

身体診察の定番書。これと合わせてJAMAの論理的診察の技術、マクギーの身体診断学を持っていればもう完璧!?

ICUブック 第3版 / 稲田英一

ICU book。これは読物では無くて辞書なので読んでもすぐに答えはくれませんが、「理解する」のならやっぱり定番です。

研修医当直御法度―ピットフォールとエッセンシャルズ / 寺沢 秀一, 林 寛之, 島田 耕文

言わずと知れた当直御法度。救急外来の定番書ですね。通称「青本」の症例帳を先に読むのがおススメ。

お役立ち書

みなさま、今月の心電図、いかがだったでしょうか。

アンケート方式にすると、診断だけでなく治療まで、気軽にチャレンジできていいですね。まずは、症例を復習してみましょう。

24歳男性、意識障害。脈拍140、血圧90/60、呼吸数20。

まず診断はいかがでしょう？

症状

さあ、治療(拮抗薬にしぼって)はどうしましょうか。

皆さんの回答集計