4月症例をまだ読まれていない方は、 http://www.emalliance.org/wp/archives/6006　からどうぞ！

解説に入る前に皆さんの集計をまず公表します。

検査

治療

方針

この患者さんの経過をお話しします。結局、症状がほとんど消失しているということでヘパリン持注が開始された後に循環器入院となりましたが、リスクが高い患者さんということで翌日カテとなりました。有意病変があったものの閉塞はしていませんでした（すみません。何番枝だったか忘れてしまいました）。

マネージメントの設問で緊急カテと答えられた皆さんは、なぜ緊急カテじゃないのか?と思われる方も多いかと思います。

従来の教育では新しいLBBBはAMIを疑い、ST上昇MI同様に扱うように教えられてきました。しかし、ここ最近の2009から2011のいくつかの論文ではこれに意義を唱える有力な情報が発信されました。

結論から言いますと、新しい（もしくは新しいと見なされる）LBBBとAMIの相関がないとこれらの論文で報告されています。つまり、既知のLBBBがある患者さんもしくは、もともとLBBBのない患者さんとAMIの相関と比較して、とくにその発生率が高い訳ではなかったようです（もちろんSgarbossa Criteria（復習は http://academiclifeinem.blogspot.com/2010/11/paucis-verbis-sgarbossas-criteria-with.html）は文献3で有用となっています。Sgarbossaは得意度が高いけど、感度が低いのでrule-outには使えません）。

心カテもしくは血栓溶解剤など侵襲性の高い治療を行う際にはそれなりのメリットがないといけません。しかし、LBBBとAMIの以前考えられていた程の相関がないとなると、メリットがないのに患者さんに侵襲性の高い治療を受けさせることになります。ちょっと考えものですね。

しかし、この結果にすぐに飛びつくのは要注意です。実際、新しいLBBB患者は緊急カテが必要ないと言えど、どの文献もこの患者群のcoronary riskは高いとしていますので循環器と話し合い、準緊急カテを考慮してもいいのかもしれません。

これらの情報は近々AHAのガイドラインにも組み込まれると言われています。皆さんとしては、いきなりこれをそのまま鵜呑みにするのではなく、新しいLBBB患者さんが来た際にどのように対応するかを循環器の先生方と事前に協議することが必要だと思います。

References:

1. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, et al. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med 2009;27:916-921.

2. Jain S, Ting HT, Bell M, et al. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011;107:1111-1116.

3. Kontos MC, Aziz HA, Chau VQ, et al. Outcomes in patients with chronicity of left bundle-branch block with possible acute myocardial infarction. Am Heart J 2011;161:698-704.

~文責：EMA教育班　渡瀬剛人〜

　今回の症例は施設によってマネージメントが異なると思いますので、あくまでも一意見として御参照ください。

今回のテーマは「腹部刺創」のマネージメントです。なかなか刺創の症例を見ることって多くはないですよね。これを機会に学んで行きましょう。

　まず、この症例のSecondary Survey（二次評価）を示します。

<Secondary Survey(二次評価)>

A(Allergy)：なし

M(Medication)：なし

P(Past History&Pregnancy)：小学生時急性虫垂炎（ope歴あり）、メンタル疾患の既往なし、妊娠の可能性なし

L(Last meal)：来院３時間前

E(Event&Environment): 飲酒中（ワインボトル半分ほど）に夫婦喧嘩となり、果物ナイフで自らの腹部を刺した。刃物の根元まで挿入したとのこと。

頭頚部：明らかな外傷なし、異常所見なし

胸部：呼吸音異常なし、皮下気腫なし、胸郭動揺なし

腹部：右側腹部に2cmの刺創あり、刺創周囲に4cm大の皮下腫瘤あり、ゾンデは5cm以上挿入可、右下腹部に手術痕あり、平坦・軟、創周囲に圧痛あるがその他部位に圧痛なし、筋性防御・反跳痛なし、２回目のFAST;negative

四肢：右手関節掌側に切創が数カ所あり、活動性出血なし

背部：明らかな外傷、異常所見なし

　生理学的な評価を行うPrimary Surveyとは異なり、Secondary Surveyは解剖学的な評価を行います。病歴聴取と系統だった身体診察をし、各種検査を進めて行きます。

Secondary Surveyでまず行うことはAMPLE聴取です（質問１の解答です）。

AMPLEとはアレルギー(A:Allergy)、内服薬の有無(M:Medication)、既往歴や妊娠の有無(Past history&Pregnancy)、最終経口摂取時刻(L:Last meal)、受傷機転や受傷現場の状況(E:Events&Environment)のことです。しかし例外として、切迫するDがある（GCS<8または脳ヘルニアの徴候がある）場合は頭部CTを真っ先に行います。外科医コンサルトは施設によってはこの時点で行うかもしれませんが、個人的にはPrimary Surveyで異常がなければSecondary Surveyを先にやっても良いように思います。

Secondary Surveyは全身くまなく観察することが重要です（質問２の解答）。

腹部の刺創が背部まで貫通している可能性もあります。また、腹部所見は今後のマネージメントに大きく関わってきます。酩酊状態のため正確な所見を取るのは難しいかもしれませんが、上述の通りしっかり、そして繰り返し診察しましょう。FASTも繰り返し施行することが重要です。Primary Surveyだけでなく、Secondary SurveyやCTへの移動前後、vital signsが急変したときなど簡便に出来る検査ですので繰り返し施行しましょう。Secondary Surveyが終わるまでは、歩かせたりむやみに動かすことは避けた方が良いでしょう。頸椎カラーはSecondary Surveyで頸椎に異常がないと判断したら除去します。

　今回の症例は、全身状態は安定しており、外傷は腹部の刺創と右手のためらい傷ということがここまででわかりました。ここからは刺創を注意深く観察しましょう。

　刺創はその深さと臓器損傷の有無が大きくマネージメントを左右します。腹部刺創といっても、腹部上端は前面で乳頭、側面で第6肋骨、背面で肩甲骨下縁と意外と高いです。心窩部や上腹部に刺創がある場合(Sauer’s danger zone)は心損傷や気胸など腹部以外の臓器損傷も考慮しなければなりません。

　腹部刺創に対する緊急開腹術の適応は①ショックがあること、②内臓脱出（腸管・大網）があること、③腹膜炎を発症していることとなっています。これらがなく、循環動態が安定している場合には創の深さを評価するため諸検査を行います。まずは質問３のみなさんの回答状況を示します。

それでは質問３の選択肢に沿って解説していきます。

1) 腹部Xp

Free airを確認できたら腹膜損傷は言えますが腸管損傷までは言い切れません。感度も低いため、ほとんど施行されません。　

2) LWE(Local Wound Exploration)

局所麻酔もしくは全身麻酔で腹直筋前鞘の穿通を確認する検査です。創部を拡張し、創部の到達点を追っていきます。腹直筋前鞘の穿通が確認できたらLWE陽性となり、経過観察もしくは腹腔鏡検査を施行します（施設により異なります）。腹直筋前鞘に創が達していない場合はLWE陰性で、それより深部に損傷はないと判断し創の処置をして帰宅となります。救急外来で安全に施行できる処置ですが、筋肉質の人や肥満の人・協力が得られない場合は施行が困難なこともあります。

3) 腹部造影CT

　感度・特異度ともに高く、臓器損傷の有無を調べる為に日本ではよく行われている検査です。腹膜や筋膜穿通の有無を腹部造影CTで評価することに関しては施設によって異なります。free airの存在は腹膜穿通の証拠となりますが、腸管損傷までは言い切れないこともあります。腸管損傷を疑う所見としてはfree airの他に実質臓器損傷を伴わない腹水、腸管壁の部分的肥厚、腸管周囲の血腫があります。膵損傷や横隔膜損傷もCTでは診断が難しい損傷です。筋膜穿通を疑う所見としては筋膜連続性欠如、筋肉内血腫・気腫の存在が挙げられます。また、上述の通り腹部は範囲が広いので刺創の場所によっては胸部CTも同時に施行した方が良いでしょう。

4) 刺創からの瘻孔造影

CTが普及する前は施行されていたようですが、現在では信頼性の低さから施行していない施設の方が多いように思います。

5) その他

　みなさんから挙げられたのは創部の観察、継続的なFAST、診断的腹腔洗浄(DPL)でした。創部の観察はLWEを施行しながら観察できると思います。継続的なFASTは前述の通りとても大事なことですが、超音波検査で臓器損傷を診断するのは困難です。診断的腹腔洗浄(DPL)は腹膜炎の有無を判断するのに有用な検査で、腹部症状が正確に取れない外傷患者にしばしば施行されます。局所麻酔下で臍下に切開を加え、腹腔内にカテーテルを挿入し生理食塩水を１L注入します。その回収液に腸管内容物が含まれているもしくはWBC>500/mm³、RBC>100,000/mm³、アミラーゼや胆汁の検出される場合陽性とされています。しかし受傷３時間前では偽陰性、１８時間以降では偽陽性となる可能性もあり、受傷後３〜６時間での施行が推奨されています。

　また、最近では診断的腹腔鏡検査(DL)を施行する施設も出て来ていると思います。腹膜穿通・腹腔内出血・上腹部実質臓器損傷・後腹膜血腫・横隔膜損傷の除外に優れているとされています。

　今後のマネージメントでみなさんにいろいろ記載していただきましたが、多かった意見は外科医コンサルト、試験開腹です。経過観察派は４割弱でした。これは施設の方針や設備によるのでどちらが正しいということは一概には言えません。LWE陽性で試験開腹を勧めている文献もあります(ANZ J Surg. 2007 77:610)が、最近では経過観察を勧めているものが多いように思います(Br J Surg. 2012 Jan;99 Suppl 1:155-64.、J Trauma. 2011 Dec;71(6):1494-502.)。腹膜損傷だけでは開腹の適応とはならないこともあることを覚えておきましょう。ただ、経過観察する場合には継続的なvital signsのチェック、腹部診察、血液検査が必須となります。もし経過観察する場合はICUに入室し、いつ急変しても対応できるように万全の準備をしておきましょう。

　またマネージメントに警察への連絡や精神科の介入などを挙げているあたりは、このような症例を痛いほど経験されているみなさんでこそで、さすがER医ですねっ！

　この症例はまず腹部造影CTで腹腔内臓器の損傷の有無を確認後（下記参照、画質が悪く申し訳ありません）、LWEで腹直筋前鞘の穿通を確認しました。しかし創部の到達点までは確認できず、腹部所見からは腹膜炎の発症を積極的には疑えませんでしたが、外科医と相談の結果試験的腹腔鏡検査を施行しました。その結果腹膜は損傷されていましたが、腸管損傷はなく入院２日後より経口摂取を開始し、精神科を介入させ、腹部症状の増悪もないことから入院３日後に退院となっています。

　いろいろご意見が出る部分だと思いますので、「うちの施設ではこうしている」とか「これはおかしいんじゃないか？」というようなことがありましたら是非ご意見を頂戴したいと思います。私も外傷外科医ではありませんが、ER医も外傷初期のマネージメントはしっかり行いたいですよね！これを機にみなさんの施設内でも刺創が来た時の方針を外科と確認してみるのもいいかもしれません。

　以上、３月の症例でした。

主訴：胸部不快感

現病歴：今朝8時（約10時間前）から胸部に不快感を感じて受診。痛みはなく、不快感は胸部に限局。不快感はある程度の増減しながら常に感じていたが、現在はほとんど消失。冷や汗/吐き気/発熱/呼吸苦/咳なし。今までこのようなことは初めて。心疾患の既往なし。胸部への外傷歴なし。

既往歴：高血圧、高脂血症、糖尿病
薬剤歴：アムロジピン、シンバスタチン、メトフォルミン
アレルギー：なし
喫煙：＋

バイタル
BT 36.8, BP 147/78, HR 83, RR 16, SpO2 98% (ra)

身体所見
頭頚部：外傷なし、眼瞼貧血なし
頚部：項部硬直なし、LN腫脹なし、頸静脈怒張なし
胸部：皮疹なし、呼吸音清、心音整、心雑音なし、3/4音なし
腹部：平坦、圧痛なし、拍動性腫瘤なし
上下肢：浮腫なし、橈骨/足背動脈 ＋/＋
神経：大きな異常なし

胸部不快感ということでナースはすぐに心電図を行い、あなたにそれを手渡してきました。

LBBB(左脚ブロック)だ。古い心電図をみると、LBBBは見当たらない。まさか・・・。

新しいLBBBにおいての皆さんのマネージメントについて投票してください！解説時に集計を公表します。

J Trauma. 2010 Jun;68(6):1289-94; discussion 1294-1295.

目的：外傷患者で血圧が一回だけ落ちた場合、それを考慮すべきかどうかを評価する。

＜結果＞

　・全患者の約5% 145人が該当。

　・初期対応中、30%が90以下。

　・その内緊急手技を行ったのが33%、ICUが45%、生存は98%

　・ピアソン残差を用い変曲点を調べたところ、sBP105であった。また、-2log likelihood valueは105で最も小さかったためsBP<105をカットオフとした。

　・これに従い105前後でグループ分けを行い、解析を行った。

　・プライマリアウトカムである緊急手技を必要とする要因を多変量ロジスティック解析を用いて行ったところ、銃創、ISS、sBP<105,初期対応時間がとなった。特にsBP>105はOR:12である。

＜結論＞

　・一回でもsBP<105になった場合は重症である可能性が高いため、無視してはいけないと考える。

　・最近では低血圧は90以下で無く、110以下という話もある。プレホスで110以下の場合、10下がる事に5%死亡率が上がるというデータもある。

　・著者らの知る限り一回の血圧低下に関して調べたデータはない。

　・頻脈は重症度と相関しない。

＜Limitation＞

　・正常血圧群と比べていない。その代わり105-110群と比べているが、これだと過小評価している可能性がある。

　・頭部外傷、脊髄外傷も含まれているため交絡因子になり得る。

　・救急車内での輸液が不正確な部分がある。

　・機械での測定が正確とは限らない。

　・ナースがバイタル測定しているため、測定バイアスがある。

＜検討＞

・視点は新しく、普段見逃している事を考えると面白い。

・病院セッティングが不明。普段どのような診療体制なのか。外傷センターで初期対応とあるが、その振り分けや、外傷医が初期対応する基準、外傷センターの標準的治療などが明確でなく、選択バイアスが大きい。

・ER医が初期対応を行った患者は除外されている理由は？

　⇒基本的に外傷は外傷外科医が対応するためか？

・一旦集めた結果でderivationを行い、その結果でsBP105を決定している。本来ならばこれのvalidationを行わなければいけない。

・145人になった経過は？元集団は？患者チャートが無い。

・普通は一旦低ければ再測定するので、臨床的な感覚とは異なる。また、血圧の測定が自動血圧計であり、服装・体格でも異なり信頼が得られない。

・病院前のみのsBPを除外した理由はなにか、病院前のsBPの信頼性が劣る理由は？

・immediate therapeautic procedureになにが行われたのか？

・Hypotensionの定義が定まっていない中で、それと緊急治療との相関を論じている。そのためSecondary OutcomeであるCutpointの設定がまずはじめにあり、PrimaryとSecondaryの関係性がとても分かりにくい。

・1回の低血圧以外の、SBPの数値については触れられていない。他のSBPが111なら1回の血圧低下は真実かもしれないが、200なら1回の血圧低下は測定エラーと考えるべきだろう。また、血圧が2回落ちた患者は駄目なのか？

・プレホスの時点でBP<105群に低血圧・銃創・鋭的外傷が多く、逆にsBP>105群では鈍的外傷が多い。ISSもsBP<105群で重症、輸血・輸液も多いこの群では44%に緊急手技を行っている。逆にHRはあまり相関していない（有意差があるとすれば）。いつが最低値を示したのか？

・1回のみ、SBP 90〜110を記録した患者のみを対象とし、2回以上記録された患者は除外しているため、外傷診療中の初回の低血圧では本研究の結果は適応できない。（血圧の範囲を狭く設定した理由は、カットポイント分析のため、と記載がある）

・table2で多変量解析しているが、今回はサンプルパワー計算をしていない。因子が多いため145のnではいけない。

・Resuscitation timeを、外傷チーム起動〜CT終了時点としているが、CTをしていないものは除外したのか、全例にCTを行っているのか不明。

論文の書き方として：

Methods内に、145名が登録されたことが記載されている。

Resultに、Table1と重複する内容が長々と記載されている。

Figure1の説明が、Methodsの繰り返し。

２　写真（病院全景、部署内風景、スタッフ集合）など

病院全景

ドクターヘリ新機体(手前)と旧機体

初療室

初療室内のCT室・X線撮影室

ウォークイン診察室より初療室側を臨む

3. 所在地
〒433-8558　浜松市北区三方原町3453
tel：053-436-1251（代）
静岡県西部にある浜松市の北部に位置しています．浜松市は人口約80万で，2007年に政令指定都市になりました．周囲は田園地帯で，温暖な気候と穏やかな人柄の地域性で，都会ではないですがド田舎でもなく適度に暮らしやすい環境です．大阪と東京のちょうど真ん中辺りに位置し，新幹線でどちらも90分程度．東名高速のインターにも近く，交通の便は良好です．

4. スタッフ／シニアレジデント

　スタッフ（すべて救急専門医）　7名（うち女性2名）
　うち救急指導医1名・脳外科専門医2名・日本DMAT隊員5名(重複あり)

　シニアレジデント　現在0名

　初期研修医ローテーター　3～4名
　内科/総合系後期研修医ローテーター　不定期にあり

5. 勤務体制

一次から三次まで受け入れる北米型ER体制をとっています。
平日日勤帯（8:15～17:00）　救急専従医1-2名＋初期研修医1-3名

日曜・祝日日勤帯
夜勤帯（17:00～翌9:00）救急専従医1-2名　2年次研修医1-2名＋1年次研修医2名

夜間院内待期は循環器科・神経救急（脳神経外科/脳卒中科/神経内科）・産婦人科・小児科・精神科
その他の科は宅直制．

勤務時間
8:15～17:00（日勤）
17:00～翌9:00（夜勤＝準夜勤＋深夜勤）
夜勤1回は準夜勤と深夜勤との連続勤務で，日勤2日分に相当，夜勤と日勤が連続することはありません．

完全シフト制（交替制勤務）のため，勤務超過がほとんど無く，適正な労働環境を構築しています．不規則ではありますが，きちんと休日が確保され，労働環境としては申し分ないと自負しています．

勤務内容は，日勤は，
・Heli：4～5回/月
・ER：1～2回/月
・病棟：0～10回/月※
※病棟は，ある程度の一貫性を維持するため（家族対応など日替わりでは困難なケースがあるため），数日～10日程度連続とし，ローテーションで担当しています．従って，病棟当番のない月もあれば，10日ほど病棟の日勤が続く月もあります．7日以上病棟日勤が続く場合は，間に1日休みを設けて，その日は他の医師が臨時に担当します．夜間は夜勤医師が対応するので，夜間の急変などで病棟番が呼び出されることはありません．

夜勤：救急外来，救急科入院患者の対応

病棟当番の日数の変動で，月ごとではムラがありますが，数ヶ月～1年単位で不公平なく業務が均等になるようにシフトを組んでいます．

この他に救急科宅直（自宅待機）が月に2回ほどあり，救急外来が超繁忙だったり，超重傷患者が入った時などのon callですが，実際にはほとんど呼ばれることはありません．

6. 年間救急車／walk-in数

2010年度実績：総受診者25917人
　　【内訳】
　　　・walk-in　20562
　　　・救急車　5236*
　　　・ドクターヘリ　110
　　　・病院車その他　9
　　*ドクターヘリが出動し，出動医師が救急車に同乗して搬入となった，いわゆるドクターカー方式の搬入を含む

7. ICU/独自ベッドの有無
　救急科専用ではなく各科相乗り型．

救急外来に経過観察用のベッドが6床あり．
ICU，一般病棟にて，救急症例（中毒，CPA蘇生後など）や他科への分類不能例（高齢者の不明熱など）を救急科入院として対応します．

8. 後期研修カリキュラム（他科選択／ローテーション）
　最初は救急科で業務に慣れていただき，その後は極力本人の希望に添うように各科でのローテーションは調整します．ただし他科ローテ中も，業務過多にならない程度に救急科の夜勤があります．なお，救急科以外は交替制勤務ではありません．
　これまでの実績：循環器科，整形外科，成育医療センターPICU・麻酔科，静岡県立こども病院PICU

9. カンファレンス/レクチャーの頻度
　入院患者カンファレンス：毎朝・夕（病棟当番⇔夜勤の引き継ぎを兼ねる）
　症例検討会（不定期）
　ドクターヘリ運営部会：毎月1回
　ドクターヘリ事後検証会：毎月1回

10. 当科の特徴
　ドクターヘリ・ER型救急診療・多発外傷を中心とした入院管理の３つを柱として静岡県西部地区の救急医療を担っています．入職後のイメージとしては，院内ではできることが救急の現場ではできなかった，ということがないように，ドクターヘリのフライトドクターとしてOJTを中心にトレーニングを積んでいただき，その後独り立ちしていただきます．そして1次から3次救急に従事することにより，経験しがたく幅の広い臨床経験を積むことが可能となっています．
　最終的な目標は，チームでの連携，システムで人を救うという発想のもと，急性期の医療マネジメントを担えるようになることです．フライトドクターとして医師自らが救急の現場へ出向き，救急隊員とともに現場での初期医療に当たり，患者さんの救命率・社会復帰率を上げるというのが使命であり業務の柱となります．
　また，当院の精神科は閉鎖病棟を持つ精神保健福祉法指定病院・静岡県精神科救急医療基幹病院・身体合併症対応施設（静岡県精神科救急身体合併症対応事業）であり，かなり重度の精神疾患を基礎に持つ重傷外傷患者や悪性症候群，水中毒，薬物中毒，自殺企図患者等も多数来院，入院します．初期より精神科と共働で治療にあたることができ，いわゆるリエゾン精神医学が有効に機能しています．

11．救命救急センター施設・設備　ほか
　初療室ベッド　4床
　観察ベッド　6床
　walk-in診察室　9室（個室）
　腹部エコー・心臓エコー
　エアウェイスコープ
　モニタ付きグラム染色用顕微鏡，染色設備
　CT室・X線撮影室は初療室内にあり
　電子カルテ：2012年にリニューアルしてレスポンスが著明に改善し，ストレスがほとんどなくなりました．

12. 連絡先
　見学には随時対応いたします（院内宿泊施設あり，ネット接続はできませんがビジネスホテル程度の設備あり，無料．事前申込み要）．
　見学，ご質問などお気軽にお問い合わせ下さい．

聖隷聖隷三方原病院　http://www.seirei.or.jp/mikatahara/index.html
救急科/救命救急センター
tel: 053-436-1251（代）

中谷充：m-nakatani@sis.seirei.or.jp
または
白井知佐子：c_shirai@hotmail.com

症例　30歳女性

<救急隊からの情報>

M(Mechanism)：飲酒中（ワインボトル半分ほど）に夫婦喧嘩となり、果物ナイフで自らの腹部を刺したとのことで救急要請。

I(Injury sites)：右側腹部に2〜3cmの刺創あり。深さは不明。刃物は既に抜けた状態であった。

S(Signs)：意識JCSⅠ-1R 血圧125/93mmHg 脈拍107/min 呼吸数 20回/min SpO2 99%(r/a)

T(Treatment):創部ガーゼ保護

<Primary Survey(初期評価)>

A(Airway) open

B(Breathing):両側呼吸音に左右差なし、皮下気腫なし、胸郭動揺なし

SpO2 100%(r/a)

胸部Xp；明らかな異常陰影、皮下気腫、肺虚脱なし

C(Circulation):BP134/72mmHg, HR64/min, FAST;negative、創部からの活動性出血なし

D(Dysfunction of CNS):GCS15(E4V5M6) JCSⅠ-1R 涕泣状態で瞳孔所見取れず

E(Exprosure and Environmental control):BT36.7℃

創部および凶器の写真

下記質問に解答してください。

目的：胸痛の強さと予後（虚血性心疾患の診断及び30日後の心血管病変）は相関しない事を証明する。

　結論：疼痛の強さとACSは相関せず、また同様に30日後の予後とも相関しない。

良い点：

・日常の疑問に対する研究で目的意識が明らかであり、明日から使える可能性がある。

・教科書的には記載があってもそれをちゃんと前向きに評価し、結果、教科書的記載と異なる新たな結果を出している。

・inlcusion/exclusion criteriaも私たちの日常診療に即したものであり、適切な設定である。

・診断、統計・解析、カットオフ値の選択基準など全て根拠・理由が明記されている。また、簡便なスケールを使うなど日常臨床に即している。

・フォローアップが出来ていない患者群を考慮に入れた場合の事も明記されている（90%以上AMIでないと有意な差にならないが、これはありえない）。

・感度解析を行った際にmild/moderate/severeをそれぞれ異なる値で計算しても変わらない事を明記しており、有意なカットオフ値が存在しない。

・二次解析であるが故の問題点などにも触れている。

・limitationでリサーチの時間帯やナースの問題点などにも触れられている。

・今後の自分達のstudyを組む時にも参考になる。

問題点：

・測定スタッフが深夜帯にいない事。この時間帯の患者群は特殊な患者群である可能性がある。

・単施設の研究である事。

・前向き収集したデータの二次解析のため交絡因子が存在する可能性がある。結果に影響する変数をもう少し検討する余地はあるかも（ニトロの使用、疼痛緩和のための鎮痛剤などは？）。

・Exclusion Criteriaで「心臓由来でない胸痛」を判断する根拠は何なのか、本論文からは詳細不明。

・フォローアップが完全でない事とリコールバイアスの存在。

・このスタディではナースがスケールをとっている。患者に対する言葉の使い方が異なり、スケールに影響している可能性がある。

・日本と診断基準や治療の基準などが異なる可能性がある。

・対象は黒人・白人がメインであり、日本人にはVSAが多いなどそのまま適応するのは困難な可能性がある（日本人は我慢強いらしい？ので、その点も考慮）

・サンプルサイズ、パワー計算がされておらず、有意差として何%の差が必要かを書いていない。このため、有意差がない時に、nが足りないせいのかどうかが不明。

・clinicalな問題：30日後の解離、PEなどが考慮されていない。

本番での質問

　・心筋梗塞の定義はgold standardか？

　・trop-t上昇の際の腎不全の除外は？

　この論文では定義としてはスタンダードな2000 ESC/ACCガイドラインを引いています。論文でもincreased troponin＋症状としています。ただ一回のtroponin上昇だけではmyocardial injuryでありMIではありません。トロポニンの上昇または緩やかな低下がMIの診断に必要です。この論文ではtrendとまでは書いていないので少しはっきりしません。ただsenior authorがJudd Hollanderなので大丈夫でしょう。腎不全でも同じことが言えます。

　・Annalsで胸痛と圧迫感の違い

　胸痛と圧迫感の違いは難しいです。これはまさに情報バイアスが入ります。長谷川先生によれば米国のナースは、圧迫感も痛みとして０−１０のスケールで聞いていることが多い印象との事です。論文によって明確に分けているものもあれば、分けていないものもあります。

２月症例

解説です。
今月の症例はマネジメントではいろいろわかれるところもあると思いますので参考程度に考えてください。

解説
脛骨らせん骨折はちょうど歩き始める10ヶ月くらいから歩行の安定する3歳くらいまでの小児に見られる骨折です。
少し高いところから飛び降りて下肢をひねる、歩いていて呼び止められて急に振り返るなど、体重をかけながらひねる力が加わった時に起こる外傷と考えられていますがその瞬間を見ていないことも多く、受傷機転ははっきりしないこともしばしばです。そうすると、突然歩かなくなったり体重をかけなくなる、足をひきずるようになったりなどの訴えになることがあります１）。
検査では、レントゲン上も明らかな骨折線を呈さないこともあり、フォローアップのなかで仮骨形成が明らかになった段階で分かったりすることもあります。骨スキャンが診断に有用であるとの報告が多く見られますが救急外来でそこまでやるのはまれだと思いますので言及を避けます。
そもそも歩かない、足をひきずるという訴えの場合、股関節、膝などどこが痛むのかがはっきりしないこともあるためこうした骨折が小児にあることは鑑別に挙げておいてもいいと思います。

今回の症例は選択肢の中で意識的に出したように虐待の考慮が重要になってきますので虐待による骨折にも簡単に触れたいと思います。
簡単な復習として他にも虐待を疑わせる病歴として
受傷してから来院までの時間が長い
多数の傷が異なる治癒段階で散在する
などの特徴があり、場所も下記に挙げるような場所では虐待を疑うきっかけになります。

虐待による骨折の特徴として挙げられるのは

18ヶ月以下の骨折

複数箇所の骨折

肋骨骨折

大腿骨骨折

３歳以下の上腕骨骨折

上腕骨骨幹部骨折（顆上骨折と異なる）

乳幼児の頭蓋骨骨折

と言われています。

脛骨骨折に関しては

虐待は脛骨骨折では遠位骨折より骨幹部の骨折が多い（虐待で足をねじるとすると力はもっと真ん中から近位にかかる）

脛骨らせん骨折が単独であれば虐待の頻度は低いとされている

という特徴が言われていますがはっきり区別できる基準は明らかでありません。

本症例でも検討し、全身の診察は注意深く行いましたが、単純な骨折と判断し、転移も少なかったことからオルソグラスをあてて、翌日整形外科受診で帰宅としました。

今回のtake　home　messageとしては

・ 歩きはじめの子供に起きる脛骨遠位端の螺旋骨折があるのを知る

・ 小児の骨折、熱傷をみたら必ず虐待を鑑別に挙げる（閾値を低めに！）

の2点を知って頂けたらと思います。

今後ともどうぞ宜しくお願いいたします。

参考文献

B P Shravat et. al. Toddler`s fracture. J Accid Emerg Med 1996; 13: 59-61

A M Kemp et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 2008; 337: a1518

遅くなりましたが、今月の症例をupします。今回は整形疾患で画像メインなので気軽に参加していただければと思います！！

症例：１歳半の男児

満期産出生、検診うけて異常なし、予防接種も受けている

内服なし

薬剤、食物アレルギーなし

最近は一人で歩くようになって発達成長問題なし

昼間は保育園でも元気に遊んでいたとのこと

夕食後に居間で遊んでいたら突然足を引きずり動かさなくなったとのこと。

その瞬間に親は見ていなかったそうです。

特に高所からの転落などはなかったようで、他の部位の外傷は明らかではありませんでした。

診察上左下肢を引きずるようにして、歩きたがりません。下腿を触ると痛がるためにレントゲンを撮像したところ下のような画像を得ました。（今回の画像は沖縄中部病院の中島先生にご提供いただきました。本当にありがとうございます）