Trauma

Head Trauma

• Haydel MJ, et al. Indications for Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury. NEJM July 13th 2000; 343 (2): 100 – 105　　　　　ニューオリンズと言えばハリケーン。しかし外傷の都でもある。そんな街から、909例の軽度頭部外傷でどんな時にCTがいるかを調べたスタディ。適応群は、頭部外傷＋（意識消失または健忘）＋来院時GCS15＋神経学的所見なし、という良くある話。ここで以下が一つでもあればCTを撮ろうというルール：頭痛、嘔吐、健忘、60歳以上、intoxication、痙攣、鎖骨以上での外傷。感度は100%、特異度が25％だった。特異度は今一でCTをそんなに減らさないど、感度は抜群。除外には使えるね！注意が必要なのは、小児。このスタディは3歳以上を適応としているが、何人小児がいたか明らかにされていない。後の検討では16歳以上を適応としているから、やっぱり小児に使うのは少し怖いね。それからもう一点、ニューオリで注意してほしいのは、後のオランダでの追試で、脳外科処置を必要とした患者で、意識消失のない患者が29%を占めたということ。

• Stiell IG, et al. The Canadian Head CT Rule for Patients with Minor Head Injury. Lancet May 5th 2001; 357: 1391 – 1396.　　　　　このStiell先生は化け物です。アメリカに負けじと、今度はカナダからHead CT Rule。2,700例の軽症頭部外傷患者。適応は、24時間以内の軽症頭部外傷＋GCS 13-15とニューオリより広め。除外項目は16歳未満、抗凝固剤、痙攣、巣症状ありの患者。以下の項目が一個でもあればCT：事故2時間後でもGCS<15、頭蓋骨骨折、頭蓋底骨折所見、嘔吐、65歳以上、健忘>30分、キケンなメカニズム。結果は脳外科処置を必要とする／臨床的に重大な外傷で感度100%(日本で問題になりそうなちっちゃな出血は無視)。けっこう感度が素晴らしい。でも使うあなたが、どこまでを重大なCT所見ととるかで感度は変わってきます。

• Smits M, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA Sept 28 2005; 294 (12): 1519 – 1525.　　　　　ニューオリンズ対カナダ、どっちがいいの？という大規模検討スタディがオランダから。約3,800例の頭部外傷（GCS13以上）を追試。ニューオリンズもカナダも、脳外科的処置を必要とするような病変の感度100%。一方で臨床的に重要な所見をみつけることに関して、ニューオリで感度99%、特異度3%（あちゃー）、カナダは感度87%特異度38%だった。両者はinclusion criteriaが微妙にちがうから気をつけよう。

• Palchak MJ, et al. A Decision Rule for Identifying Children at Low Risk for Brain Injuries After Blunt Head Trauma. Ann Emerg Med Oct 2003; 42 (4): 492 – 506.  　　　18歳以下の小児の頭部外傷。24oo人の頭部外傷患者をしらべて、CTで異常所見または重大な外傷性脳損傷(TBI)の予測因子を調べた。CT所見ありの99%で、TBIの100%で、意識障害、頭蓋骨骨折の所見、嘔吐、2歳以下で頭蓋血腫のいずれかがあった。Lancetの2009 1o月号に前向き検討が出ました。

• Kuppermann N, et al: Identification of Children at very low risk of Clinically-Important Brain Injuries After Head Trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009 Oct 3;374(9696):1160-70.　　　　出来立てほやほやの必読スタディ。ついに出ましたPECARN Netより待望の前向き検討です！UC Davisいい仕事してます。低リスク群、GCS 14,15での頭部外傷小児42,ooo例において臨床的に重要な外傷性脳損傷b“ci-TBI” (ここが少しキーですが。臨床的にはオッケーでも、日本では許されないCT所見陽性なんかは含まれない)を予測するルールを開発。2歳以下で陰性的中率100%、2歳以上で99.5%と驚異的。内容は実物読んでください。頭部CTで500回から1000回に1回は致命的な悪性腫瘍を起こすといいますから。大事です。

• Muizelaar JP, et al. Adverse Effects of Prolonged Hyperventilation in Patients with Severe Head Injury: A Randomized Clinical Trial. J of Neurosurgery Nov 1991; 75 (5): 731 – 739.　　　　頭部外傷における過換気の古典的スタディ。やっぱりICP下げようとして過換気 (PaCO2 25±2)にすると、コントロール群 (PaCO2 35±2)と比較して3, 6ヶ月後の神経学的予後が有意に悪かった。

• Clifton GL, et al. Lack of Effect of Induction of Hypothermia After Acute Brain Injury. NEJM Feb 22nd 2001; 344 (8): 556 – 563.　　　　重症頭部外傷患者における低体温療法のRCT。8時間以内に33度に冷やしてみたが、コントロール群と比較して、神経学的予後・死亡率に有意差なく、逆に合併症と病院滞在を増やしてしまった。。。重症頭部外傷って本当に難しい。

Spinal Cord Injury

• Hoffman JR, et al. Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt Trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. NEJM Jul 13 2000: 343 (2):94 – 99.　　　　　UCLAの救急から。言わずと知れたNEXUSですね。シンプルで、デシジョンルールの王道を行っています。21カ所の他施設スタディ、34,oooの成人プラス小児で研究。除外項目は、穿通性外傷、GCS <15。結果は、臨床的に重大な外傷の感度99.6%, 陰性的中率99.8%とかなりいけていた。８歳以下の小児はこのスタディの2.5%だけだから、注意しよう。

• Stiell IG, et al. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients. JAMA Oct 17th 2001; 286 (15): 1841 – 1848.　　　　　またまたオタワのStiell先生。こんどはカナダC-spineルール。頸部鈍的外傷でどんな患者さんが画像検査いるの？って研究を8,0oo例で。除外項目はGCS <15、穿通性外傷、16歳未満、妊娠、外傷後48時間以上経過、脊椎疾患の既往。内容は皆さんおなじみですね。結果は、臨床的に重大な疾患をみつける感度99.4%。κ値が0.6、つまり5,2%で医師が間違ってこのルールを使い、画像を撮らなかった。NEXUSより複雑ですよね。でも感度は素晴らしいので、カンペを作りましょう。僕の自説ですが、頸椎とか足首とか単純な疾患ほどデシジョンルールは生きてくる。Stiellはそれを知ってますね。

• Stiell IG, et al. The Canadian C-spine Rule Versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. NEJM Dec 25 2003; 349 (26): 2510 – 2518.　　　　　このStiell先生、しつこい先生ですね。NEXUSと対決するために地元カナダで新たに追試。ライバルのNEXUSは感度91%まで落ちてしまった一方で、カナダは感度99%！この原因は①オリジナルスタディと、「臨床的に重大な外傷」の定義が少し違う。このスタディではOdontoidとTransverse process骨折を含めた。②この研究では全ての患者を2週間追跡。③カナダでの追試はNEXUSで画像を33％減少させた。これはオリジナルの13%よりかなり多い。カナダ人医師はかなりリベラルにNEXUSを使用したのかも。。。

Thoracic Trauma

• Dyer DS, et al. Thoracic Aortic Injury: How Predictive is Mechanism and is Chest Computed Tomography a Reliable Screening Tool? A Prospective Study of 1,561 Patients. J of Trauma Apr 2000; 48 (4): 673 – 682.　　　　外傷であっという間に命を奪う、胸部大動脈損傷。受傷機転だけで判らないし、胸部X線でも15%くらいは正常。やっぱり疑って、リベラルにCTを撮るしかない。NPVは100%だった。

• Smith MD, et al. Transesophageal Echocardiography in the Diagnosis of Traumatic Rupture of the Aorta. NEJM Feb 9th 1995; 332 (6): 356 – 362.　　　　　外傷性大動脈破裂の診断に経食道エコーが感度100%、特異度98%だった。でもCTは感度がいいし、TEEを救急ではやれないよね。

• Branney SW, et al. Critical Analysis of Two Decades of Experience with Postinjury Emergency Department Thoracotomy in a Regional Trauma Center. J of Trauma Jul 1998; 45 (1): 87 – 94.　　　　　外傷後でやたらめったら開胸するのは意味ないよ、というスタディ。生存者は、鈍的外傷＋フィールドでバイタルありで、穿通性外傷ではバイタルなしでも助かっていた。とくに胸部刺創、腹部銃創の予後がよかった。大事な古典的スタディ。

• Sheppard FR, et al. Emergency Department Resuscitative Thoracotomy for Nontorso Injuries. Surgery, April 2006; 139(4): 574 – 576.　　　　　体幹以外の外傷に対する開胸。27例開胸し、大動脈をクランプ。助かったのは3例（頸部刺創、頸部銃創、四肢血管損傷）だった。頭部外傷は一例も助からず。。。

• Salim A, et al. Clinically Significant Blunt Cardiac Trauma: Role of Serum Troponin Levels Combines with Electrocardiographic Findings. J of Trauma Feb 2001; 50 (2): 237 – 243.　　　　外傷の都LAカウンティ病院から一本。鈍的心臓外傷で、心電図、トロポニンともに陰性だと、臨床的に重大な心臓外傷（心原性ショック、治療を要する不整脈、外傷による心臓構造異常）の陰性的中率が100%だった。

• Lindstaedt M, et al. Acute and Long-Term Clinical Significance of Myocardial Contusion Following Blunt Thoracic Trauma: Results of a Prospective Study. J of Trauma Mar 2002; 52 (3): 479 – 485.　　　　　ところで心筋挫傷って大事なのというスタディ。このスタディでは180人の鈍的胸部外傷患者を調査。12％が心筋挫傷と診断され、そのうち92%がSICU入院。循環器合併症は一例もなく、3ヶ月、12ヶ月フォローアップでもOKだった。心筋挫傷患者は多発外傷が多いだけで、それ自体は予後がいいのかも？という結果。

• Nichols RL, et al. Preventive Antibiotic Use in Traumatic Thoracic Injuries Requiring Closed Chest Tube Thoracostomy. Chest Nov 1994; 106 (5): 1493 – 1498.　　　　　ニューオリンズから、チェストチューブに抗生剤いるの？というスタディ。約120例の胸部外傷患者（ほとんどが穿通性）で抗生剤（x 24時間）とプラセボにランダム化。抗生剤群でほぼ統計学的に優位に膿胸／肺炎を減少させた。すくなくとも穿通性胸部外傷ではいいのかも。

• Lockey D, Crewdson K, & Davies G. Traumatic Cardiac Arrest: Who are the Survivors? Ann Emerg Med Sept 2006; 48(3): 240-244.　　　　　ロンドンから、外傷性の心停止症例（病院前で）900例を10年間後ろ向き調査。生きて退院したのは7.5%、結果はこんな感じ。

Abdominal Trauma

• Tsang BD, et al. Effect of Oral Contrast Administration for Abdominal Computed Tomography in the Evaluation of Acute Blunt Trauma. Annals of Emergency Medicine July 1997; 30 (1): 7 – 13.　　　　　腹部外傷患者のCTで経口造影剤って役にたつの？というスタディ。後ろ向きにチャートレビュー。経口造影剤は肝臓／脾臓／腸管損傷の診断に役に立たず、嘔吐／誤嚥を増やし、時間も余計にかかった。

• Stafford RE, et al. Oral contrast solution and computed tomography for blunt abdominal trauma: a randomized study. Arch Surg. 1999 Jun;134(6):622-6.　　　　　まだまだ経口造影剤を諦められないということで、腹部外傷患者を今度はランダム化。またまた経口造影剤つかっても腸管損傷、実質臓器損傷の感度は上がらなかったんだ。

• Malhotra AK, et al. Blunt Hepatic Injury: A paradigm Shift from Operative to Nonoperative Management in the 1990s. Annals of Surgery June 2000; 231 (6): 804 – 813.　　　　　結構動態の安定している肝損傷に対してオペでなく、保存的療法してみたら、輸血／感染／病院滞在日数が改善したよ、という古典的スタディ。

• Velmahos GC, et al. Selective Nonoperative Management in 1,856 Patients with Abdominal Gunshot Wounds: Should Routine Laparotomy Still be the Standard of Care? Annals of Surgery Sept 2001; 234 (3): 395 – 402.　　　　　うちの外傷ボスになったVelmahos先生。LAカウンティ病院という野戦病院時代に、「腹部銃創には全例開腹」という常識にチャレンジ。腹膜刺激症状陰性で、結構動態安定していた42%の患者を経過観察。38%で開腹必要なし、4%で開腹をその後必要とし、0.4%で手術の遅れによる合併症があった（すべて助かった）。悪くはないけど、まだスタンダードではない。

General Trauma

• Gonzalez RP, Fried PQ, & Bukhalo M. The Utility of Clinical Examination in Screening for Pelvic Fractures in Blunt Trauma. J Am Coll Surg Feb 2002; 194 (2):121-125.　　　　　鈍的外傷患者に全例骨盤X線いるの？っていうスタディ。鈍的外傷でGCS 14か15の患者2,100例、骨盤部の身体所見で骨盤骨折の感度93％とまあまあ、見逃した7%のうち外科的処置を必要とするものはなかった。

• Baker SP, et al. The Injury Severity Score: A Method for Describing Patients with Multiple Injuries and Evaluating Emergency Care. J of Trauma March 1974; 14 (3): 187 – 196.　　　　　言わずと知れたISSのオリジナル文献。

• Osler T, Baker SP, & Long W. A Modification of the Injury Severity Score that Both Improves Accuracy and Simplifies Scoring. J of Trauma Dec 1997; 43 (6): 922 – 925.　　　　　ISSは外傷スコアの主流だったけど、ちと計算めんどくさい。ということでNew ISSを開発。予後もよく相関した？

• Bickell WH, et al. Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries. NEJM Oct 27 1994; 331 (17): 1105 – 1109.　　　　　議論の別れるスタディ。いわゆるpermissive hypotensionですな。プレホスピタルで血圧90 mmHg以下穿通性体幹外傷の患者を、初期輸液群とORまで輸液を我慢する群（出血がコントロールできるまでといこと、その前に輸液して血圧あげるともっと出血しちゃうという考え）にランダム化。我慢した群で優位に生存率が改善した。

• Deakin CD & Low JL. Accuracy of the Advanced Trauma Life Support Guidelines for Predicting Systolic Blood Pressure Using Carotid, Femoral, and Radial Pulses: Observational Study. BMJ Sept 16th 2000; 321: 673 – 674.　　　　　BMJってほんとに面白いスタディをのせますね。ATLSでRadialパルスあれば血圧80, 大腿動脈で70、内頸動脈で60って教えている。でもこれって本当？とチャレンジしたスタディ。出血性ショックの患者さんをORで血圧測定。３つ触れた場合の平均の収縮期血圧は72 mmHg、大腿／内頸のみ触れる場合で平均76 mmHg、内頸動脈のみ触れた患者で60 mmHgあるものゼロという結果。ATLSの教え方だと、血圧を高く見積もり、ショックを見逃すかもと警告。