Sepsis

Early Goal Directed Therapy:

• Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM Vol 345 No 19 pp 1368-77 2001 Nov 8. 　　　　長い敗血症との戦いの歴史で始めて勝利した金字塔的スタディ。Shockとは組織低灌流との戦いと定義したデトロイトのいわゆるEGDT (Early Goal-Directed Therapy)。River’sプロトコールによって、病院内死亡率は47% → 31%へ。敗血症治療は僕らのERから始まっている。

• Angus DC, et al: Epidemiology of Severe Sepsis in the United States: Analysis of Incidence, Outcome, and Associated Cost of Care. Crit Care Med 2001; 29: 1303. 　　　　重症敗血症患者の臓器不全数と死亡率の関連。大体の死亡率 = 臓器不全の数 X 20%。4臓器不全以上だと予後はかなり厳しいのですね。

• Kumar A, et al: Duration of Hypotension before Initiation of Effective Antimicrobial Therapy is the Critical Determinant of Survival in Human Septic Shock. Crit Care Med 2006: 24 : 1589.   　　　SSCG 2008にも影響を与えたスタディ。低血圧が発症してから1時間以内に抗生剤が入ると生存率80%。投与が遅れると、1時間ごとに7.6%の生存率減少。こうなると「Time is Life.」、1時間以内にがつんと投与しよう！

輸液、昇圧剤:

• LeDoux D, et al: Effects of Perfusion Pressure on Tissue Perfusion in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2000; 28: 2729.  　　　患者7000人の多施設RCT。敗血症での輸液のスタディ。生理食塩水 vs 4%アルブミンで28日間の死亡率/呼吸器管理の日数に差なし。アルブミンはもうやめましょうね。ちなみに生食群の初期のアルブミン値はアルブミングループと有意差はなかったんです。　それからこのスタディ、平均動脈圧をノルエピつかって85 mmHg目標にしても、従来の65 mmHgととくに差はなし。そうMAPのゴールは65でオッケー。

• Russell JA, et al: Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358; 877. 　　　　いわゆるVASSTトライアル。敗血症性ショックに対して少量のバソプレシン0.03 U/minをノルエピに追加しても、ノルエピ単独ととくに治療効果に差がなかった。でも病態生理的にはつかってもオッケーかも。

• Bellomo R, et al: Low-Dose Dopamine in Patients with Early Renal Dysfunction : a Placebo-controlled Randomized Trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trail Group. Lancet 2000; 356: 2139.　　　　有名なANZICスタディ。低容量ドパミンは腎保護作用なし！いまだにやってるオーベンにはこの論文をさりげなく机の上に。。。

ステロイド:

• Annane D, et al. Effect of Treatment with Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients with Septic Shock. JAMA Aug 21st 2002; 288 (7): 862 – 872.　　　　敗血症性ショックへのステロイド投与を始めさせたAnnaneのスタディ。以下のCORTICUSとの対象患者の違いに注意してください。輸液と昇圧剤に反応しないショック患者を8時間以内にランダム化。ACTH刺激テストし、反応群と無反応群に、さらにプラセボかステロイドを割り付け。ACTH刺激に反応しない「相対的副腎不全群」に ステロイド投与で有意に死亡率低下。

• Sprung CL, et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24.　　　　ちょっとまったー、ステロイド。いわゆるCORTICUSスタディ。Annaneのスタディと違い、対象は輸液と昇圧剤への反応に関わらず、72時間以内にランダム化。つまり72時間は生きていたわけだ。すこし軽症が多い。プラセボ群とステロイド投与群では28日死亡率は有意差なし。ステロイド群は、より早期にショックを離脱したが、重複感染による新たな敗血症が増えた。。。つまり、敗血症性ショックへのステロイド投与はいまだ議論の余地あり。ただし、昇圧剤に反応しない敗血症性ショックへの早期投与はショックの離脱という意味で意味があるかも。ちなみにACTH刺激試験は役に立たないです。

活性化プロテインC:

• Bernard GR, et al: Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699.  　　　活性化プロテインCについて、とっても議論のあるPROWESSトライアル。死亡リスクの高い患者群で生存率改善（NNT 8!）。ただし単臓器不全やアパッチIIスコア25未満では効果なし。とっても魅力あるが、FDAにも問題を指摘され、かつスポンサーがその製薬会社のイーライリリー。疑問の多いスタディだ。

ARDS:

• Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome (The Acute Respiratory Distress Syndrome Network). NEJM May 4th; Vol 342 No 18 pp 1301-07 2000.　　　　みなさんおなじみARDS NetのARMAスタディ。ARDSにはpermissive hypercarpniaで肺保護をとした金字塔的スタディ！ALIまたはARDS患者で1回換気量6 ml/kg/PBWと12 ml/kg/PBWを比べると、低換気量群で生存率の改善、呼吸器の離脱が速かった。NNTは11。

• Wheeler AP, et al: Pulmonary-Artery Versus Central Venous Catheter to Guide treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006; 354: 2213.  　　　これまたARDS Net主導のFACCTスタディ。ALI患者において肺動脈カテーテル群と中心静脈カテーテル群でランダム化。両者の死亡率に差はないが、肺動脈カテーテル群でカテ合併症が2倍。心不全でもないかぎり、ALIでのガンツはだめってこと。

• Wiedemann HP, et al: Comparison of Tow Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Eng J Med 2006; 354: 2213.  　　　これもFACCTスタディ。ALI患者で水分制限群(7日間のバランスはほぼイーブンになった) vs 大量輸液群(7日間でプラス7Lの結果)を比較すると、死亡率に差はないけども、水分制限群で人工呼吸器/ICUの日数が短かった。つまりEGDTではじめにじゃんじゃん生食を輸液、中心静脈カテーテルで水分モニター、あとは絞りめっていうのが良いらしい。

血糖管理:

• Van der Berghe G, et al: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. Crit Care Med 1997; 25: 575.  　　　Intensive Insulin Therapy(IIT)のスタディ。患者は心臓外科後などの外科ICU患者中心。血糖値80-110を目標としたIIT群と従来の血糖値目標180-200あたりの群。IIT群で死亡率3.4%減少したとの結果。しかし、、、

• Frank MB, et al: Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med. 2008; 358: 125. 　　　このFrankのスタディで厳しすぎる血糖管理に疑問符が。重症敗血症患者を血糖値目標112以下と151以下へランダム化。両者に死亡率に有意差はなく、しかもIIT群では重症低血糖の発生率が3倍。。。ほどほどの150あたりを目標にという結果。何事もほどほどですか。