Pulmonary Embolism / Deep Venous Thrombosis |

肺血栓塞栓症

Wells PS, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Int Med 2001 Jul 17;135(2):98-107.　　　　あまりにも有名なWellsの論文。カナダのオタワはいつもいいスタディを出してきます。PE疑いの患者をWells’ スコアで分類。検査前確率の低い患者にD-Dimer。この群でD-Dimerの陰性的中率は99.5%だった。ベイズの法則に従ったいい例ですね。

Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary Embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA May 23rd 1990, 263 (20): 2753 – 2759.　　　　　ちょっと古いですがPIOPED I。VQスキャンによるPEの診断のスタディ。Gold Standardは肺動脈造影。VQスキャンは全体でPEを感度98％で拾ってくれるけど、なんといっても特異度10%とかなり悪い。うまーく検査前確率と組み合わせて診断していくしかないということ。まあ検査前確率が低ければ除外にはいい。

Low-Molecular-Weight Heparin in the Treatment of Patients with Venous Thromboembolism. NEJM Sept 4th 1997; 337 (10): 657 – 662.　　　　　静脈血栓塞栓症(PEとDVT)の初期治療で未分画ヘパリンと低分子量ヘパリン（reviparin）を比較したRCT。VTEの再発、出血、死亡率に有意差がなかった。

Simonneau G, et al. A Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin with Unfractionated Heparin for Acute Pulmonary Embolism (THESEE). NEJM Sept 4th 1997; 337 (10): 663 – 669.　　　　上記と同じようなスタディ。対象は急性期のPE。これまたLMWH (tinzaparin)と未分画ヘパリンで再発、死亡、出血に有意差なしだった。

Harris T, et al: When should we thrombolyse patients with pulmonary embolism? A systematic review of the literature. Emerg Med J. 2005 22: 766　　　　　PEにおける血栓溶解のシステマティックレビュー。オススメ。

Konstantinides S, et al. Heparin Plus Alteplase Compared with Heparin Alone in Patients with Submassive Pulmonary Embolism. N Engl J Med Oct 10 2002;347(15):1143 – 1150.　　　　未だ議論の別れる、Submassive PE(血圧は保たれているけど右心不全の徴候あり)に対するtPA。ヘパリンにtPAを追加した場合、ヘパリンのみと比べて、人工呼吸器や昇圧剤の使用は減ったけど、死亡率は有意差が出なかった。死亡率がこの群で低いこともあるから、もっとNの多い追試が必要ですね。

Kline JA, et al. Prospective Multicenter Evaluation of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. J Thromb Haemost. 2008 Mar 3 (e-pub ahead of print).　　　　　さあPERCスコアの登場。D-Dimerが出たての頃は、夢の検査と考えられていた。しかし結果は擬陽性の山。検査前確率が低い場合のD-Dimerの陰性的中率は99%と素晴らしく除外には完璧、だけど特異度がなんせ25%以下と低い。何でもかんでもD-DimerをチェックしてるとCTの大量生産になっちゃうんだよね。そこでいかに無駄なD-Dimerが減らせるかとKleinが発明したのがこのルール。もしD-Dimerを調べたとして陰性になれば肺血栓塞栓症を除外できるような低リスク群が対象。そこで年齢50歳以上、肺血栓塞栓症の既往、4週間以内の手術、エストロゲンなどホルモン剤の使用、喀血、頻脈、室内気での酸素飽和度95%未満、下腿の腫大の項目がなければ、D-Dimerなしに肺血栓塞栓症を否定できるというもの。最近の7521人を対象にした多施設前向き検証でも、低リスク群では感度97%という優れものだった。

Stein PD, et al. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. Jun 1 2006; 354(22): 2317 – 2327. 　　　　VQスキャン時代のPIOPED Iから進化して、CT時代のPIOPED IIです。PEの診断で、CTAプラスマイナスCTVはかなり感度が高い。ただ気をつけてほしいのはCTも完璧ではないということ。Wellsスコア>6と検査前確率の高い場合でのCTアンジオグラフィーの感度がたったの60%との結果が出ている。肺血栓塞栓症が疑わしい場合には、VQスキャン、ドップラーエコー、肺動脈造影などでねちねちと探していくしかないんだね。