Neurology

Bell麻痺

• Sullivan F, et al. Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell’s Palsy. NEJM Oct 18 2007; 357 (16): 1598 – 1607.　　　　　ベル麻痺の原因の一つはヘルペスウイルスって言われている。だからAcyclovirを投与してたんだけど、それって効いているのだろうか？約500例の発症48時間以内のBell麻痺症例を、ステロイド＋acyclovir、それぞれ単剤、プラセボ群にランダム化。ステロイド投与群で機能回復が有意に上昇、acyclovir群には有意差なし。

脳卒中 / TIA

• Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. NEJM Dec 14th 1995; 333 (24): 1581 – 1587.　　　　　”Time is Brain”。今や常識ですね。虚血性脳梗塞へのtPA投与の原点。3時間以内にtPA投与群はプラセボ群と比較して、脳出血が多かったものの、3ヶ月後の神経学的予後が改善。死亡率には有意差なし。

• Furlan A, et al. Intra-Arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke. The Proact II Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA Dec 1st 1999; 282 (21): 2003 – 2011.　　　　　MCA領域の虚血性脳梗塞、発症6時間以内における経動脈Prourokinase(IA r-Pro UK)投与の効果は診たProact IIトライアル。180例をIA r-Pro UK＋ヘパリン群とヘパリン群にランダム化。IA r-ProUK 群では脳出血が増加したが、90日後の神経学的予後が有意に改善。

• Hacke W, et al. Association of Outcome with Early Stroke Treatment: Pooled Analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Stroke Trials. Lancet Mar 6th 2004; 363: 768 – 74.　　　　　tPAの投与が早ければ早いほど、神経学的予後が改善。発症後3時間から4.5時間の投与群で予後改善のOR 1.1-1.9。このスタディをもとに、4.5時間以内のtPA投与というECASS IIIトライアルが作られたんですね。

• Hacke W, et al: Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008;359:1317.　　　　　2008年の目玉スタディ。脳卒中の治療戦略を変えました。ECASSはI, IIで発症6時間以内の投与を挑戦して失敗。ここで発症後3-4.5時間のtPA投与でやっと面目躍如。約800例の虚血性脳梗塞患者をtPAとプラセボにランダム化。平均投与時間は約4時間(3-4時間以内の投与群は全体の60%)。tPA群でやっぱり脳出血は増えたけど、死亡率に有意差なく、神経学的予後は有意に改善。

• Rothwell PM, et al. A Simple Score (ABCD) to Identify Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack: A Hospital-Based Case Series Study. Lancet Jul 2 – 8 2005; 366 (9479): 29 – 36.　　　　　　おなじみTIAのABCDスコアのオリジナル論文。Age, Blood pressure, Clinical features, DurationのABCDで点数づけ。7日以内の脳梗塞発症率とよく相関した。

Seizure

• Treiman DM, et al. A Comparison of Four Treatments for Generalized Convulsive Status Epilepticus. NEJM Sep 1998; 339 (12): 792 – 798.　　　　　　痙攣重責の抗痙攣薬の1st choiceを知らべたスタディ。約500例の痙攣重責患者をロラゼパム、フェニトイン、フェノバルビタール、ジアゼパム＋フェニトイン投与群にランダム化。ITT解析では有意差がでなかったが、約400例の明らかな痙攣患者では、lorazepam投与群がフェニトイン投与群より有意に痙攣を止めた。他の2群とは有意差がなかったけど、やっぱりすぐ効くし、呼吸も止めないロラゼパムがいいよね。

• D’Onofrio G, et al. Lorazepam for the Prevention of Recurrent Seizures Related to Alcohol. NEJM March 25th 1999; 340 (12): 915 – 919.　　　　　米国に来て、やたら多いのがアルコール離脱。さてロラゼパムは彼らにとってキャンディーみたいなものですが、その根拠は？うちのお隣にあるボストン大学病院の救急（この病院はスラムにある。。。）からのスタディ。アル中で痙攣後の患者、約200人をロラゼパムIV群とプラセボ群（勇気あるなー）にランダム化。痙攣再発率はそれぞれの群で3%と24％だった。やっぱりロラゼパムはキャンディーですな。

• Shinnar S, et al. The Risk of Seizure Recurrence After a First Unprovoked Afebrile Seizure in Childhood: An Extended Follow-up. Pediatrics Aug 1996; 98 (2 Pt 1): 216 – 225.　　　　　やっぱり親御さんは痙攣みると震え上がる。初回の非熱性痙攣患者を約6年間フォロー。再発率は全体で44%。再発のリスクファクターは脳波異常、睡眠中の痙攣、熱性痙攣の既往、トッド麻痺だった。

• Berg AT, et al. A Prospective Study of Recurrent Febrile Seizures. NEJM Oct 15 1992; 327 (16): 1122 – 1127.　　　　　　たかが熱性痙攣。その予後はいいけども、親御さんはビビります。必ず効かれるのは「この子、また痙攣します？」っていう質問。1/3の子どもが再発するのは判ってるけど、そのリスクファクターは何だろうということで、このスタディ。リスクとなるのは、痙攣発症が発熱後1時間以内、熱が低い、18ヶ月以下児なら熱性痙攣の家族歴の3点だった。

Cerebral Sinus Thrombosis

• Kosinski CM, et al: Do Normal D-dimer Levels Reliably Exclude Cerebral Sinus Thrombosis? Stroke 2004;35;2820-2825　　　　　頭の中のDVTといえばCerebral Sinus Thrombosis (CST)。皆さんのしっての通り診断は難しく、症状は頭痛、痙攣、脳卒中まで。そしてMRVがゴールドスタンダード。でもDVTならD-dimerが高くなるはず、ということでこのスタディ。35例のCVTで、D-Dimerの感度96%, 陰性的中率99.6%と期待の持てる結果。しかしLaliveらのスタディ(Neurology 2003)はCSTのNが12とすくなかったがD-dimerの感度は83%だったから、まだCSTの除外にD-dimerはまだスタンダードとは言えないね。結局はPEのように検査前確率を考えていくしかないのかな。

頭痛

• Hasbun R, et al. Computed Tomography of the Head Before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis. NEJM Dec 13th 2001; 345 (24): 1727 – 1733.　　　　　有名なスタディ。髄膜炎のLPの前にヘルニア怖いから全例頭部CTいりますか？という疑問に答えてくれる。CTで異常所見があった患者は、Age >60、免疫不全、中枢神経疾患の既往、1週間以内の痙攣、意識障害、巣症状だった。これらが全くなければ、陰性的中率97%だった。

• Morgenstern L, et al. Worst Headache and Subarachinoid Hemorrhage: Prospective, Modern Computed Tomography and Spinal Fluid Analysis. Ann Emerg Med Sept 1998; 32 (3 Pt 1): 297 – 304.　　　　ちょっと古いけど、SAHのCTの感度は97.5％。残りの3％はLPで引っ掛けた。CTも感度悪くないけど、3%もSAHを見逃せない。感度を100%近くに高めるには、やっぱりLP! 安全だし感度はほとんど100%ですからね。

• Griffith JD, Mycyk MB, & Kyriacou DN. Metoclopramide Versus Hydromorphone for the Emergency Department Treatment of Migraine Headache. Journal of Pain, 2008. Vol 9 (1): p. 88 – 94.　　　　救急外来の片頭痛には何が効く？というスタディ。片頭痛患者をメトクロプラミド(プリンペラン)、ハイドロモルフォン(オピオイドの一種)とそのた諸々群の後ろ向きコホート。メトクロプラミド群が有意に頭痛を軽快。なぜかD2アンタゴニストって効きます。実際にはメトクロプラミドよりプロクラルペラジン（ノバミン）のほうが効くっていうスタディが下です。臨床的実感もそうですね。

• Coppola M, Yealy DM, & Leibold RA. Randomized, Placebo-Controlled Evaluation of Prochlorperazine Versus Metoclopramide for Emergency Department Treatment of Migraine Headache. Annals of Emegency Medicine, Nov 1995. 26 (5): p. 541 – 546.　　　　　救急の頭痛患者を　IVプロクラルペラジン群、メトクロプラミド群、プラセボ群にランダム化。プロクラルペラジン群で有意に頭痛が解消。

• Colman I, et al. Parenteral dexamethazone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.　　　最近流行のStatus Migrenosisへのステロイド。メタ解析がBMJから出ました。片頭痛へのスタンダード治療後にステロイドvsプラセボで比較した7つのRCTをランダム化。デキサメサゾン投与群で有意に頭痛再発が減少した（RR 0.74）。やっぱり片頭痛には炎症が関わっているのかな。