Cardiology/虚血性心疾患

急性冠症候群 (ACS); 診断とリスク Stratification:

• Pope J, et al. Missed Diagnoses of Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department. NEJM Apr 20th 2000; 342 (16): 1163 – 1170.　　　　Popeといってもローマ法王ではなくてお隣タフツから。ACSの2%は見逃されているとした有名な論文。日本も現状把握から始めないと。

• Swap CJ, et al. Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients with Suspected Acute Coronary Syndromes. JAMA Nov 23 2005; 295 (19): 2250.　　　　ACSの病歴の論文なら間違いなくこの一本。その結論は、病歴だけでACSは決して除外できない！実は筆者は僕のプログラムの卒業生。レジデント2-3年めでJAMAのFirst authorなんて。。。

• Bayer AJ, et al. Changing Presentation of Myocardial Infarction with Increasing Old Age. J Am Geriatr Soc Apr 1986; 34 (4): 263。　　　筆者お気に入りの論文。高齢者のMIは胸痛なしが多い。80歳こえると胸痛はもう少数派なのです。

• Jayes RL Jr, et al. Do Patients’ Coronary Risk Factor Reports  Predict Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department? J Clin Epidemiol Jun 1992; 45(6):621。　　　そうなんです。教科書的な冠動脈疾患リスクファクターは救急では役に立たない。つまり、救急外来を訪れるACSの患者の検査前確率は教科書的リスクファクターに左右されないということですな。これもタフツから。

• Canto J, et al. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial Infarction Presenting Without Chest Pain. JAMA Jun 28 2000; 283 (24): 3223 – 3229.　　　　43万人のMI患者。1/3に胸痛なし。胸痛なし群はオッズ比2倍見逃され、2倍の病院内死亡率。。。

• Sgarbossa E, et al. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. NEJM Feb 22nd 1996; 334 (8): 481 – 487.　　　　GUSTOスタディから出たSgarbossaクライテリア。左脚ブロックやペースメーカーなどで再分極障害のある場合のST-T部に注意。AHAガイドライン2008にも出ているからスタンダードプラクティス。

• Ohman E, et al. Cardiac Troponin T levels for Risk Stratification in Acute Myocardial Ischemia. GUSTO IIA Investigators. NEJM Oct 31st 1996; 335 (18): 1333 – 1341.

• Antman E, et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI: A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making. JAMA Aug 16 2000; 284 (7): 835 – 842.　　　　おなじみTIMIスコア。循環器はMGHよりブリガムが強い。TIMIスコア0-1でも14日間でのSerious eventは5%だから救急外来で帰す判断には使いえないですね。でも治療方針には役に立つ。

• Selker H, et al. Acute Cardiac Ischemia Time-Insensitive Predictive Instrument to Assist with Triage of Patients with Chest Pain or Other Symptoms Suggestive of Acute Cardiac Ischemia. Annals of Internal Medicine Dec 1st 1998; 129 (11): 846 – 855.

• Rubenshtein R, et al. Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin. Circulation April 3 2007; 115 (13): 1762 – 1768.

ACS; 抗血小板療法:

• Lewis HD, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. N Engl J Med. 1983;309:396–403.  　　　虚血性心疾患にはなんといってもアスピリン。退役軍人病院Cooperativeスタディ。UAでの死亡、MI率が51%低下。

• Cairns JA. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina: results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med. 1985;313:1369–1375.  カナディアントライアル。アスピリンでUAの死亡率50-70%低下。

• The RISC Group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. Lancet. 1990;336:827–830.　　　　アスピリンしりーずのとどめ。RISCトライアルで5日間の死亡、MIが>60%低下。

• Yusuf S, et al. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes Without ST-Segment Elevation – The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial (CURE). NEJM Aug 16th 2001; 345 (7): 494 – 502.　　　　お次はクロピド（プラビックス）のCUREトライアル。NSTEMI/UAにアスピリンと使ったら、combined endpoint (死亡/MI/Stroke)のRR20%低下、ARRは2%。MGH心外はクロビド嫌使うと5日間opeしてくれません。。。

• Mehta S, et al. Effects of Pretreatment with Clopidogrel and Aspirin Followed by Long-Term Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The PCI-CURE Study. Lancet Aug 18th 2001; 358 (9281): 527 – 533. 　　　　クロビドもう一丁。PCI-CUREトライアル。CUREトライアルの患者でPCIしたもの対象。クロビドで前処置+4wkの治療群は死亡/MI/Revasc のRR 30%低下。ARRは2%。

• Kastrati A, et al. Abciximab in Patients with Acute Cronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention after Clopidogrel Pretreatment: the ISAR-REACT 2 Randomized Trail. JAMA 2006 Apr 5: 295 (13):1531　　　　今度はGPIIb/IIIaのISAR-REACT 2トライアル。NSTEMI/UAでPCIを行う群にクロピドにAbciximab追加。死亡/MIのcombined outcomeでARR 3%。とくにTroponin＋に効果あり。

• Simoons ML & GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Blocker Abciximab on Outcome in Patients with Acute Coronary Syndromes Without Early Coronary Revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet Jun 16th 2001; 357 (9272): 1915 – 1924. 　　　GP IIb/IIIa Abciximabの GUST IVトライアル。NSTEMI/UAでPCIしないなら、この薬入れても死亡率/MIに差なし。 

• Lincoff A, et al. Management of Patients with Acute Coronary Syndromes in the United States by Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition. Insights From the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial. Circulation Sept 5th 2000; 102 (10): 1093 – 1100.

• Cannon C, et al. Comparison of Early Invasive and Conservative Strategies in Patients with Unstable Coronary Syndromes Treated with the Glycoprotein Iib/IIIa Inhibitor Tirofiban. NEJM June 21st 2001; 344 (25): 1879 – 1887.

• Inhibition of the Platelet Glycoprotein Iib/IIIa Receptor with Tirofiban in Unstable Angina and Non-Q-Wave Infarction – The Platelet Receptor in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study. NEJM May 21st 1998; 338 (21): 1488 – 1497.

ACS; 抗血栓療法:

• Oler A, et al. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta-analysis. JAMA 1996;276:811–5.  　　　ヘパリンは古いスタディしかないんです。UA患者にアスピリンに未分画ヘパリンを加えると死亡/MIのRR 33%低下。

• Goodman S, et al. Randomized Trial of Low Molecular Weight Heparin (Enoxaparin) Versus Unfractionated Heparin for Unstable Coronary Artery Disease: One-Year Results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J of Amer Coll Cardiology Sept 2000; 36 (3): 693 – 698.

• Ferguson J, et al. Enoxaparin Vs Unfractionated Heparin in High-Risk Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Managed with an Intended Early Invasive Strategy: Primary Results of the SYNERGY Randomized Trial. JAMA Jul 7 2004; 292 (1): 45 – 54. 　　　　UAにおける低分子量ヘパリンのSYNERGYトライアル。死亡/MIのエンドポイントで未分画ヘパリンと有意差なし。ただし出血イベントは有意に多かった。

• Mahaffey K, et al. High-Risk Patients with Acute Coronary Syndromes Treated with Low-Molecular-Weight or Unfractionated Heparin: Outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY trial. JAMA Nov 23 2005; 294 (20): 2594 – 2600.

• Antman E, et al. Enoxaparin Prevents Death and Cardiac Ischemic Events in Unstable Angina/Non-Q-Wave Myocardial Infarction – Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11b Trial. Circulation Oct 12th 1999; 100 (15): 1593 – 1601.　　　　これまたTIMIグループから。UAにおける低分子量ヘパリンのTIMI 11トライアル。未分画ヘパリンに比べ死亡/MI/再灌流療法のARR2%。とくにトロポニン陽性の患者さん。

• Antman E, et al. Assessment of the Treatment Effect of Enoxaparin for Unstable Angina/Non-Q-wave Myocardial Infarction. TIMI 11B-ESSENCE Meta-Analysis. Circulation Oct 12th 1999; 100 (15): 1602 – 1608.

• Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Investigators, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes. NEJM Apr 6th 2006; 354 (14): 1464 – 1476.

ベータブロッカー

• Hjalmarson A, et al. Effect on Mortality of Metoprolol in Acute Myocardial Infarction: A Double-blind Randomised Trial. Lancet Oct 17th 1981; 318 (8251): 823 – 827.　　　　　MIに対するベータブロッカーの効果をしめした1981年のオリジナル論文。MI患者にIVメトプロロール15mgそして経口 X90日したら死亡率36%が減少した。ただベータブロッカーはACSやMI全体に効果はありそうだけど、NSTEMI/UAだけ対象で効果のあったスタディってないんだよね。

• Chen Z, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet Nov 5th 2005; 366 (9497): 1622 – 1632.　　　　いわゆるCOMMITトライアル、またの名をChinaスタディ。IV メトプロロールの使用に疑問符をつけ、AHAガイドラインにも影響を与えたスタディ。主にMI患者46,ooo人、IV メトプロロールを15mg その後経口群とプラセボ群にランダム化。メトプロロールは再梗塞/VFを20％減らしたが、30％も心原性ショックをとくに0-1病日に増加。IVベータブロッカーのルーチンの利用に警鐘。まあKillip Iで胸かきむしって汗かきまくってるMI患者にはいいかもしれないけど。。

PCI / 血栓溶解

• An International Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies for Acute Myocardial Infarction. The GUSTO Investigators. NEJM Sept 2nd 1993; 329 (10): 673 – 682.　　　　tPAによる血栓溶解療法の古典的スタディ、GUSTO。MIにおいて、ストレプトキナーゼ&ヘパリン群とtPA＆ヘパリン群にランダム化。tPA群で脳出血は増えたが、30日間の死亡率と重篤な脳卒中のcombined endpointは有意に低下した。

• Henrigues J, et al. Primary Percutaneous Coronary Intervention Versus Thrombolytic Treatment: Long Term Follow Up According to Infarct Location. Heart Jan 2006; 92 (1): 75 – 79.　　　　STEMI患者をprimary PCIとストレプトキナーゼ群にランダム化したZwolleトライアルの後ろ向き解析。とくに前壁のSTEMIにおいてprimary PCI群は有意に死亡率を低下（NNT = 5）。

• Zijlstra F, et al. Long-Term Benefit of Primary Angioplasty as Compared with Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. NEJM Nov 14th 1999; 341 (19); 1413 – 1419.　　　　400人のMI患者をprimary PCI群とstreptokinase群にランダム化。5年間の長期フォローアップでもprimary PCI群で、死亡率、再梗塞、心不全などのアウトカムを有意に低下。

• Mehta S, et al. Routine vs Selective Invasive Strategies in Patients with Acute Coronary Syndromes: A Collaborative Meta-Analysis of Randomized Trials. JAMA June 15th 2005; 293 (23): 2908 – 2917.　　　　　NSTEMI/UA患者におけるinvasive therapyのメタ解析。ルーチンにカテする群と選択的にカテを行った群を比較。ルーチンカテ群では全体の死亡／MIを有意に20％減少させたが、入院中の死亡率を増加。とくにtroponin陽性となるようなハイリスク群においてよりよい効果があった。
• De Winter R, et al. Early Invasive Versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. NEJM Sept 15th 2005; 353 (11): 1095 – 1104.　　　　　NSTEMI患者におけるEarly invasive（STEMIのprimary PCIとは違って、4-48時間以内に再灌流の決断をすること）とConservative therapy(まずはリスクstratifyingをする)との間に死亡／再梗塞／再入院などのアウトカムに有意差なし。上記のスタディやTACTICSトライアルとあわせると、Early Invasive StrategyはTIMI>3のようなハイリスク群によさそうですな。