2018/3/31 文献紹介

EMAlliance 文献班の関根です。 文献班は月2回、救急診療に関するおもしろくてためになる文献をメーリングリストで紹介しています。 今回は少し趣向を変え、救急医向けのライフハック系文献です。 救急医が健康的に働くためには、組織が勤務体制やシステムを見直したり、社会に啓蒙したり、大きな取り組みが必要なことは言うまでもありません。 だがしかし!救急医は、自分自身でも睡眠やストレスをマネ ジメントするノウハウを持っていても良いのではないでしょうか?? 紹介する文献は2つ、救急医の睡眠戦略とストレス戦略です。 Optimizing sleep for night shifts BMJ. 2018 Mar 1;360:j5637. doi: 10.1136/bmj.j5637 まずは、夜勤をする人が睡眠をいかにマネジメントするのが良いかという文献。 シフト制勤務は、睡眠不足、労災、肥満、2型糖尿病、急性冠症候群だけでなく、乳癌・前立腺癌・直腸結腸癌のリスクも増やすと言われています。(BMJ. 2016;355:i5210. doi: 10.1136/bmj.i5210.) え? 癌も?! そうなんです。 我々のカラダでは、松果体からメラトニンというホルモンが生成されています。 このメラトニンの主な作用は2つあり、1つはサーカディアンリズム(概日リズム)の調節作用、もう1つは抗酸化作用です。 夜勤によって、抗酸化作用のあるメラトニンの分泌抑制が起こるから、シフト勤務制だとガン発生率が高いと言われているようです。 夜勤はサーカディアンリズムを狂わせ、睡眠負債(Sleep debt)を蓄積させることで、仕事のパフォーマンスを下げたり医師の健康を害したりします。 この文献の中では、夜勤前、夜勤中、夜勤後にわけて、サーカディアンリズムを崩さずに健康的に過ごすためのハウツーがまとめられています。  【夜勤前】  睡眠負債が増えればパフォーマンスは悪化します。夜勤前には、ためこんでいる睡眠負債をいかにリセットするかが大事ですとのことです。  身体が必要としているだけの睡眠をとるために、夜勤前日は目覚まし時計を使わずに起きるのが良いとか。  そして、個人差はあるものの、60-90分で睡眠1サイクル(REM睡眠+徐波睡眠)となるようで、このサイクルを意識して、夜勤前の午後に90分の仮眠をとるのがよいようです。  【夜勤中】  夜勤中の短い仮眠(10〜20分)がパフォーマンスを改善するとされています。  仮眠が30分を超えると徐波睡眠に至るため、“睡眠慣性”と呼ばれる起きてもグロッキーな状態になってしまうようです。  うっかり当直中にウトウトしている研修医も、居眠りが30分を超える前には起こしてあげたほうが良さそうですね!  プラセボと比して認知機能を改善するカフェインは、摂取して20-45分でピークに達し、3-5時間持続するため、摂取するなら夜勤前半で。  夜勤終了後にできるだけ早く寝るために、夜勤の後半ではカフェイン摂取は避けます。  小生、いままで夜勤のときは、朝6時頃からの救 急 搬送ラッシュを頑張るために、夜勤後半にエナジードリンクとホットコーヒーを経口摂取してました、、、反省。  これからは夜勤終了後の異様なハイテンションも治るかもしれません(笑)。  夜勤中の食事は、どのように工夫していますか?  小さなRCTで夜勤中に食事しなかった群が食事した群に比べてパフォーマンス低下が少なかったそうです。  これをうけて、食事は夜勤直前にしっかり摂り、夜勤中は必要最低限の量にすべきとのことです。  【夜勤と夜勤の間】  短い時間でサーカディアンリズムに戻すのは不可能であるため、夜勤と夜勤の間では避けては通れない睡眠負債を解消するために最適な睡眠をとることに 専念す べきです。  病院からの帰り道、曇っていてもサングラスを着用する(?!)など明るい光を避け、パソコンやスマホのブルーライトを避けるのが良いようです。  我々、文献班のなかでも、さっそくブルーライトカット眼鏡を購入したり、サングラスを常用したりと、文献からの影響がでています。  そして、睡眠の質を良くするために、眠るときには涼しくて暗くて静かな環境作りが重要です。  遮光ブラインド、アイマスク、耳栓、ホワイトノイズジェネレータなどの具体例が紹介されています。  ホワイトノイズジェネレータ? 小生、恥ずかしながらホワイトノイズジェネレータを知らず「なんじゃこりゃ ~」と叫んでいると、子育て中の同僚ER医が教えてくれました!  ホワイトノイズというのは、あらゆる周波数成分を同等に含む雑音で、「シャー」と聴こえる音とのことです。  騒音をかき消す効果があり、赤ちゃんに聞かせると泣き止むと言われているそうです。  【夜勤後】  夜勤明け、開放感に身を委ねてとことん眠り続けていませんか?  夜勤後は睡眠負債を減らし通常の睡眠サイクルに戻す必要があるため、勤務終了後すぐに仮眠(90min or 180min)をとるようにします。  仮眠後は、明るい場所へ外出し社会活動に参加し、普段通りの時間に床につくようにと言われています。  定期的な運動は睡眠の質と量を改善するとするmeta-analysisもあるようです。 この文献は、睡眠に関するRCTやMeta-analysisをもとに書かれていますが、質の高い研究はないようです。 みなさんの睡眠戦略に活かせるでしょうか?? Psychological Skills to Improve Emergency Care Providers’ Performance Under Stress. Ann Emerg Med. 2017 Dec;70(6):884-890. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.03.018. 救急医は上述のサーカディアンリズムの乱れ、予測できない受診患者の波で常に緊張状態であり、そこに重篤な症例や重症外傷症例が搬送されてくると強いストレスの影響を受けます。 こちら文献では、重症患者の診療でパフォーマンス低下を避けるのに有用なスキルを、エビデンスに基づく4つのステップ(Breathe, Talk, See, Focus)で紹介されています。 この方法をPerformance-Enhancing Psychological Skills (PEPS)と呼び、このPEPSに則って重症症例を診療するときのストレスをマネジメントするとよいということです。  【Breath】  呼吸は、唯一、人間が自分でコントロールできる自律神経機能です。  ゆっくりで深い呼吸を意識して行うことで、ストレスの指標となる脈拍を落ち着けることもできます。  これを救急の現場でも使える具体的な方法として、“tactical breathing”が紹介されています。  “tactical(戦術的)”と呼ばれる所以は、アメリカ海軍の特殊部隊で、強いストレス下で落ち着くためのスキルとして使われているからという説もあります。  重症外傷が搬送されるとき、ERが超絶混雑しているとき、理不尽なクレームに泣きそうになったとき、そんなときに“tactical breathing”をやってみませんか?  やり方は簡単!4秒ごとに息を吸う、止める、吐く、止める、これを落ち着くまでくり返す、以上。  インストラクション動画を作ってみたので、観ながら“tactical breathing”を練習して頂けたら幸いです。  < 動画(約30秒)  https://www.youtube.com/watch?v=gTLfuJPpAd8 >  【Talk】  独り言といっても「針は皮膚に対する角度に注意して」など指導的(Instructional self-talk)なものや「俺ならデキる」など動機づけるもの(Motivational self-talk)など様々なタイプがあるようです。  ポジティブな独り言はストレスフルな状況でも自信を保ったり、前向きにさせてくれるとのことです。  【See】  手技やシナリオを実際に行う前に思い描くことが有用であり、“イメトレ”を行うことで集中力、モチベーション、自信、感情のコントロール、準備などを改善することができます。  外傷診療のチーム医療に関して、事前に診療アルゴリズムやノンテクニカルスキルのレクチャーを受けた群よりも、同じだけの時間にチーム医療のイメトレをした方が出来が良かったという研究などが紹介されています。  【Focus】  “trigger word”を口にするなど、集中するキッカケを自ら作ることが大切です。言葉はなんでもよく、囁くように言っても、大きな声で言っても効果があるようです。  やろうとする手技に集中するキッカケにもなるし、強い集中を強いられた処置の後に再度状況を把握したり、柔軟に考えたりするのにも役立つようです。 ちなみに、文献の中では“Breathe, Talk, See, Focus”という4つのステップを覚えるゴロとして、頭文字を同じくした“Beat The Stress, Fool”を紹介し、ストレスを感じたら“Beat the stress, fool!”と唱えるようにと勧められています。 振り返って見ると、これらのことは我々救急医が自然にやっていることですね。 自然にやっていることを言語化する、すなわち、暗黙知を形式知に変換するこのような文献は、臨床に重きをおく救急医らしい文献ですね!

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残念ながら日本発の良い疫学書というものは少ないようです。これはLangeシリーズの疫学バージョン。疫学入門に最適です。 おすすめ度:★★★★★ ...

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にっぽんER―「いつでも!誰でも!」の救急医療 / 河野 寛幸, 大田 凡

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水・電解質と酸塩基平衡―Step by stepで考える (Short seminars) / 黒川 清

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ここまでわかる急性腹症のCT 第2版 / 荒木 力

日本では救急医は放射線科医もかねなければならない。奥深い腹部CTのバイブル。 おすすめ度:★★★★★ ここまでわかる急性腹症のCT 第2版 / ...

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ネッター解剖学アトラス 原書第4版 / Frank H. Netter

解剖は全ての基本。いいアトラスは一冊手元に置いときましょう。ネッターは芸術の域に達していますね。 おすすめ度:★★★★★ ネッター解剖学アトラス...

Clinical Procedures in Emergency Medicine: Expert Consult – Online and Print / James R. Roberts MD, Jerris R. Hedges MD MS

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The Atlas of Emergency Medicine, Third Edition / Kevin Knoop, Lawrence Stack, Alan Storrow, R. Jason Thurman

ビジュアルダイアグノーシスって結構大事。字ばっかりのテキストブックでは学べない、視覚に訴ってくる本。これならば疲れた仕事後でもパラパラとめくれる。 お...

レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版 / 青木 眞

いわずと知れた感染症の青木先生。 だいぶ分厚くなりましたが、第1章だけは読みましょう。救急にも感染症はいくらでも来ます。しかし大事なのはアプローチの仕...

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Eighth Edition / Neal Flomenbaum, Lewis Goldfrank, Robert Hoffman, Mary Ann Howland, Neal Lewin, Lewis Nelson

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マイナーエマージェンシー / Philip Buttaravoli

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The Wills Eye Manual, North American Edition / Justis P. Ehlers MD (編集), Chirag P. Shah MD MPH (編集), Gregory L. Fenton MD (編集), Eliza N. Hoskins MD (編集), Heather N. Shelsta MD (編集)

眼科救急といえば、このポケットブックで完璧。絵が少ないのが難点ですが一冊持っておきましょう。眼科救急は大事です。 おすすめ度:★★★ The W...

ティアニー先生の臨床入門 / ローレンス・ティアニー, 松村 正巳

言わずと知れたティアニー先生。マニアックな症例が多いが、そのアプローチはいかなる症例にも応用可能。若いうちに読んでおきたい。 おすすめ度:★★★★ ...

バイタルサインでここまでわかる!OKとNG (「ジェネラリスト・マスターズ」シリーズ 3) / 徳田 安春

何よりも大事だからこそバイタルサイン。初期研修医のうちに身につけてほしい。内容が少ないが、すぐ読める。 おすすめ度:★★★ バイタルサインでここ...

急性腹症の早期診断―病歴と身体所見による診断技能をみがく / ウィリアム サイレン

急性腹症に関する古典。でも温故知新。 おすすめ度:★★★ 急性腹症の早期診断―病歴と身体所見による診断技能をみがく / ウィリアム サイレン...

よくある症状‐見逃せない疾患―デキる臨床医はこのように考える / 大西 弘高

QandA方式にて学べる症例集。集めてある症例も秀逸。 おすすめ度:★★★★ よくある症状‐見逃せない疾患―デキる臨床医はこのように考える / ...

ER流研修指導医マル秘心得47—つまづき症例で学ぶ,研修医教育のポイント / 加藤 博之

指導医の立場から研修の教育を見た良著。 おすすめ度:★★★★ ER流研修指導医マル秘心得47—つまづき症例で学ぶ,研修医教育のポイント / 加藤...

Bouncebacks!: Emergency Department Cases: ED Returns / Michael B. Weinstock, Ryan, M.D. Longstreth

賢者は他人の失敗から学ぶ。救急部に戻ってきた症例ばかりを集めた本。 おすすめ度:★★★★★ Bouncebacks!: Emergency De...

見逃し症例から学ぶ日常診療のピットフォール (Meet the master clinician) / 生坂 政臣

総合診療外来の本ではあるがERにも来院しうる患者がたくさん。マスタークリニシャンから学べる一冊。 おすすめ度:★★★★ 見逃し症例から学ぶ日常診...

Dr.林の当直裏御法度―ER問題解決の極上Tips70 / 林 寛之

救急はありとあらゆる患者がくるところ。トラブルシューティングの応用度も非常に高い。かゆいところに手が届く素晴らしい一冊。 おすすめ度:★★★★ ...

マクギーの身体診断学 / スティーブン・マクギー, 柴田寿彦

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困ったときに役立つ医療面接法ガイド―困難な医師‐患者関係に対処するコツ / Frederic W. Platt, Geoffrey H. Gordon

外来での面接のコツが有る。ERでももちろん役立つ。 おすすめ度:★★★★ 困ったときに役立つ医療面接法ガイド―困難な医師‐患者関係に対処するコツ...

臨床医のための症例プレゼンテーションA to Z―英語CD付 / 齋藤 中哉

たかがプレゼン、されどプレゼン。いいプレゼンができるためにはいい臨床推論ができていなければいけない。その逆もありきだと思う。この本で基礎を固め、あとは実...

ベイツ診察法 / 福井 次矢; 井部 俊子 (監修, 監修)

病歴聴取、そして身体所見は全ての基本。ここから臨床推論が始まる。 おすすめ度:★★★★★ ベイツ診察法 / 福井 次矢; 井部 俊子 (監修, ...

誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか / 野口 善令, 福原 俊一

臨床の考え方ってなかなか教わらない。この本は、できる臨床医がどのように患者から情報を引き出し、clinical problem solvingしていくか...

FCCSプロバイダーマニュアル / FCCS運営委員会・JSEPTIC (監修, 監修), 安宅一晃 (翻訳), 藤谷茂樹 (翻訳)

集中医療のACLSのようなFCCSコースのマニュアルです。ついに日本上陸。これで集中医療の基本をおさえるのもいいかも。 おすすめ度:★★★★ F...

ICUブック 第3版 / 稲田英一

ICUブックの和訳です。 おすすめ度:★★★★ ICUブック 第3版 / 稲田英一...

The ICU Book / Paul L Marino

北米型救急でもやはり集中医療は大事。勝負はERから始まってます。基本をこれでおさえましょう。 おすすめ度:★★★★ The ICU Book /...

INTENSIVIST VOL.1NO.2 2009(特集:Sepsis) / 藤谷茂樹 (編集), 讃井將満 (編集), 林 淑朗 (編集)

JSEPTIC (EM Allianceの目標)の機関誌。日本の医学商業誌は質が残念なこともあるが、この雑誌はものすごく力を注がれて作られている。世界標...

緊急気道管理マニュアル―ERスペシャリストを目指す人のためのアドバンステクニック / ロン・M. ウォールズ (編集), Ron M. Walls (原著), 井上 哲夫 (翻訳), 須崎 紳一郎 (翻訳), 近江 明文 (翻訳), 本田 完 (翻訳)

上記Wallsの和訳。一つ版が古いのが難点。もう筋弛緩のプライマーなんてしません。できれば英語で頑張りたい。 おすすめ度:★★★★ 緊急気道管理...

Manual of Emergency Airway Management / Robert C. Luten MD (監修), Ron M. Walls (編集)

僕のボスのWalls先生による気道確保のテキストブック。気道確保は救急医の生命線です。RSIをしっかり勉強しましょう。LEMONを知っていますか。気道確...

心エコー法・マスターガイド / 樅山 幸彦, 神野 雅史

この本も薄いけれどかなりいい。 おすすめ度:★★★★ 心エコー法・マスターガイド / 樅山 幸彦, 神野 雅史...

腹部エコー法・マスターガイド / 荒木 康之, 飯伏 義弘, 桜井 理世

薄い本だかかなり充実している。 おすすめ度:★★★★ 腹部エコー法・マスターガイド / 荒木 康之, 飯伏 義弘, 桜井 理世...

腹部超音波テキスト 上・下腹部 (Atlas Series超音波編) / 辻本 文雄, 井田 正博, 松原 馨

救急部にかぎったものではないがかなり深く超音波が学べる。画像も多数。 おすすめ度:★★★★ 腹部超音波テキスト 上・下腹部 (Atlas Ser...

Emergency Ultrasound / O. John Ma, James Mateer, Michael Blaivas

DrNobleの本もいいがこの本もなかなか。 おすすめ度:★★★★★ Emergency Ultrasound / O. John Ma, Ja...

Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound / Vicki Noble, Bret Nelson MD, Nicholas Sutingco M.D.

意外とない救急の超音波マニュアル。これで救急での超音波をてっとりばやくreviewできます。FASTから気胸、眼科疾患まで簡潔にカバー。Vicki No...

判読ER心電図: 実際の症例で鍛える Ⅱ 応用編 / A. マトゥー, W. ブラディ

『ECGs for the Emergency Physician 2』が原著です。 メリット①原著(3929円)より訳本(3360円)のほうが安い ...

判読ER心電図実際の症例で鍛える 1 基本編 / A.マトゥー, W.ブラディ

『ECGs for the Emergency Physician 1』が原著です。 メリット①原著(3929円)より訳本(2940円)のほうが安い ...

ECGs for the Emergency Physician 2 / Amal Mattu, William J. Brady

続編まであります。さらに200本ノック!ここまでやればもう心電図達人。 おすすめ度:★★★★ ECGs for the Emergency Ph...

ECGs for the Emergency Physician 1 / Amal Mattu

アプローチを身につけたら、あとはひたすら演習するのが近道。 救急医は循環器医以上に心電図を読めるようにしたいですね。一冊につき200個のEKGがありま...

Marriott’s Practical Electrocardiography (Marriott’s Practical Electrocardiography (Wagner)) / Galen S. Wagner

わからないことがあれば、この心電図の成書で確認。やはりMarriottがいいと思います。 おすすめ度:★★★ Marriott’s Practi...

図解心電図テキスト―Dr.Dubin式はやわかり心電図読解メソッド / デイル デュービン

『Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course』の日本語版。 おすすめ度:★★★★★ ...

Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course / Dale Dubin

まずはシステマチックな読み方を身につけることが大事だと思います。原理はあとからついてきます。著者は人間的にはかなり問題があったようですが(伝説です)、こ...

Fracture Management for Primary Care / M. Patrice Eiff MD, Robert L. Hatch MD MPH, Walter L. Calmbach MD

骨折のプライマリケアに特化してまとめた本。 どの骨折にどの固定がよくて、どれくらい固定が必要とか。いつどのタイミングで整形外科にコンサルトするとか非常...

Accident and Emergency Radiology / Nigel Raby FRCR, Laurence Berman MB BS FRCP FRCR, Gerald de Lacey MA FRCR

骨折などの単純レントゲンの読み方といったらコレ。 写真も多く、読み方のポイントまで懇切丁寧。しかもポケットサイズ。英語も簡単だから心配いらない。 お...

トップナイフ―外傷手術の技・腕・巧み / Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox

外傷外科医を志す者ならまず読んでる1冊。 ER医はここまでやることはないけど外傷外科医の思考過程を知るには非常にいい。 おすすめ度:★★★★★ ...

スキル外来手術アトラス―すべての外科系医師に必要な美しく治すための基本手技 / 市田 正成

救急医だからこそ、外科医なみに傷をきれいに直したい。ちょっと高いですが、オススメ。 おすすめ度:★★★★ スキル外来手術アトラス―すべての外科系...

これからの創傷治療 / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ これからの創...

創傷治療の常識非常識〈2〉熱傷と創感染 / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ 創傷治療の常...

創傷治療の常識非常識―〈消毒とガーゼ〉撲滅宣言 / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ 創傷治療の常...

ドクター夏井の外傷治療「裏」マニュアル―すぐに役立つHints&Tips / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ ドクター夏井...

写真でわかる外傷基本手技―VISUAL TEXTBOOK OF TRAUMA CARE / 益子邦洋, 松本尚

外傷手技のビジュアルテキスト。 写真が豊富でイメージしやすいのがいいけど高い・・・。ERに1冊あれば教育ツールとしていいかも。 おすすめ度:★★★ ...

JPTECガイドブック / JPTEC協議会

Pre-hospitalの標準化。 救急隊がどういった教育を受けて現場で活動をしているか理解することは非常に重要なことです。 おすすめ度:★★★ ...

外傷初期診療ガイドライン 改訂第3版 / 日本外傷学会

JATECはかなりいけています。外傷の基本です。しっかりおさえよう! おすすめ度:★★★★★ 外傷初期診療ガイドライン 改訂第3版 / 日本外傷...

骨太! Dr.仲田のダイナミック整形外科(上巻)~決定版! プライマリ・ケアのための膝・腰・肩のみかた~ケアネットDVD / 仲田 和正

上記、仲田先生のDVD。すいません、僕は彼のファンみたいなものなのです。整形はビジュアルで学ぶといいですね。教育は教科書から、こんなビデオ形式に向かって...

けが・うちみ・ねんざのfirst aid (総合診療ブックス) / 大場 義幸, 仲田 和正, 箕輪 良行

これも研修医時代に読んだ本。ちょっと古いですがやはり色々と勉強になる点が今読み返してもあります。 おすすめ度:★★★★ けが・うちみ・ねんざのf...

Emergency Orthopedics: The Extremities / Robert Simon, Scott Sherman, Steven Koenigsknecht

この本も骨折・脱臼のマネジメントなどの情報が実に豊富です。 おすすめ度:★★★★★ Emergency Orthopedics: The Ext...

カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫―画像診断の進め方と整復・固定のコツ (ビジュアル基本手技) / 内田 淳正 (編集), 加藤 公 (編集)

コンセプトは上述の本と一緒。疾患が1-2P毎に別れて記載されているし、和書なので読みやすい。臨床研修が始まって良い本が増えましたね。 おすすめ度:★★...

Fracture Management for Primary Care / M. Patrice Eiff MD, Walter L. Calmbach MD, Robert L. Hatch MD MPH

どの骨折にどの固定がよくて、どれくらい固定が必要とか。いつどのタイミングで整形外科にコンサルトするとか非常にわかりやすく統一した書式で書いてあります。 ...

Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease / Theodore E. Keats MD, Mark W. Anderson MD

小児において骨折なのか正常なのか?様々な悩ましいケースを載せています。放射線科が単純まで手の回らない日本では救急部に一つあっていいですね。 おすすめ度...

Accident and Emergency Radiology / Nigel Raby FRCR, Laurence Berman MB BS FRCP FRCR, Gerald de Lacey MA FRCR

おなじみの整形疾患の画像をまとめた本。写真も多く、読み方のポイントまで懇切丁寧。しかもポケットサイズ。 おすすめ度:★★★★★ Accident...

Essentials of Musculoskeletal Care (Essentials of Musculoskeletal Care (Griffin)) / Walter B., M.D. Greene

これも知られていない名作。アメリカ整形外科学会から、プライマリーケアで診る整形疾患がよくまとまってます。絵も多く、整形診察の手順もよくのってます。オスス...

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