EMA症例78:10月症例解説
EMA症例

学習目標:血糖や電解質の異常がない若年男性の意識変容のアプローチ         ~脳炎や辺縁系脳炎・脳症まで鑑別に~ 10月症例の解説です。今月の症例は、いかがだったでしょうか。 50名の方からご回答をいただきました。皆さん、ありがとうございました。 今月の症例のポイントは『救急外来に意識変容で来た際のアプローチ』です! 最終診断が気になるところですが、救急外来と同じように症候から鑑別疾患を考えながら進めていきたいと思います。 症例は・・・ 若年男性が数日前から頭痛と嘔気嘔吐を訴え、身体診察ではっきりした所見はなく、会話もでき従命に応じるものの、名前が言えないなどの「意識障害」がある、というものでした。血液ガス検査で血糖や電解質異常がないことを確認し、血液検査を提出したうえで頭部CT検査を行う方針としました。 ここで、皆さんの症例へのアプローチを見ていきましょう! 質問1:初療開始時、頭部CT検査の次に優先的に行いたい検査は何ですか? 78-1 頭部CTの次に髄液検査を選択される方が最多で半数以上でした。次に、頭頸部MRI検査、トライエージ、脳波検査・・・が続きました。意識障害の診療において、原因に薬剤性や中毒などを考えることは非常に大切ですね。ただ、トライエージは感度・特異度が高くなく、流されすぎると逆に診療が難しくなるので、注意して使いたいところですね。では、意識障害のアプローチについて解説していきます! 【意識障害→意識変容へのアプローチ】 意識障害には、大きく分けて清明度の障害(量的な意識障害)である「意識レベル低下」と、内容の障害(質的な意識障害)である「意識変容」に分けることができます。この症例での意識障害は、従命に応じるもの名前が言えないという点で、「意識変容」と言えます。 意識障害に対して救急外来では、ABCが安定していることを確認後(安定していなければ安定化が優先)に、すぐに診断できるものから対応しましょう!合言葉は「Do DON’T」(DONT をせよ)でしたよね(Dextrose:ブドウ糖、Oxygen:酸素、Naloxone:ナロキソン、Thiamin:ビタミンB1)。本症例は、血液ガス検査で血糖異常や電解質異常がないかを確認し、病歴からビタミンB1欠乏や麻薬中毒は否定的と考えられました。 さて、本症例では来院時に発熱が見られませんでしたが、意識障害があり救急外来で緊急性が高い髄膜炎(特に細菌性)や脳卒中なども考慮します。しかし、意識レベル低下より異常行動・人格変化などの意識変容や巣症状が見られる際には、髄膜炎よりも脳炎を疑います(髄膜炎と脳炎を分けられないこともあり、髄膜脳炎と表現することもあります)。他には、薬剤性・代謝性・中毒性脳症、NCSE(非痙攣性てんかん重積)なども鑑別に挙がります。これらより、皆さんに挙げていただいたように髄液検査や頭部MRI、トライエージ、脳波検査などの検査を検討します。 ここで患者さんがCT室から帰ってきて、頭部CTを確認したところ、左側頭葉・後頭葉白質に浮腫状変化がみられました(下画像:黄色矢印)。髄膜脳炎を念頭に、さらに髄液検査を行いました。最初に提出していた血液検査ではWBC軽度上昇がみられ、髄液検査では軽度細胞数増加と髄液蛋白増加がみられましたが、髄液糖や髄液/血清糖低下はみられませんでした。 <頭部CT所見(再掲)> 78-2 【脳炎を疑ったアクション】 やはり、頭部CTでも左側頭葉に脳浮腫があり、脳症や髄膜炎よりも、脳炎を積極的に疑います。では、意識変容から脳炎を疑った際のアプローチをフローチャートで示します。救急外来からのアプローチでは難しいこともありますが、脳炎を疑った場合は速やかに施行可能なら、頭部MRI検査を優先的に行います。 図1 臨床症状より脳炎を疑った際のアプローチ 78-3 Management of suspected viral encephalitis in adults-Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines1)、単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン20172)より作成 脳炎のなかでも、感染性脳炎は致死率の高い疾患であり、数時間の経過で重症化する場合もあるため、正しい初期診療ができることは非常に重要です。また、その感染性脳炎のなかでも、頻度が最も多く、転機不良患者の割合が未だに33~35%と高い、単純ヘルペス脳炎を中心にした初期診療を行っていきます。基本的なアプローチは細菌性髄膜炎と似ていますが、ポイントは「受診後から6時間以内にアシクロビル投与開始をすること!」です。 【脳炎の鑑別疾患】 では、皆さんの回答からみていきたいと思います。 質問2:上記の症例で鑑別の上位に挙がってくる疾患を3つ挙げてください。 78-4 質問3:鑑別診断を踏まえて必要な追加検査があれば記載してください。 78-5 多くの方に急性感染性髄膜脳炎(特に単純ヘルペス脳炎)を、その他に脳梗塞や脳静脈洞血栓症、自己免疫性脳炎、脳腫瘍を挙げていただきました。他にも、急性散在性脳脊髄炎や悪性リンパ腫なども挙げていただきました。それらを考慮し、追加検査では頭部MRI検査や髄液PCR検査、各種培養検査、MRA・MRV、自己抗体検査、脳波検査を挙げてもらいました。 本症例では、左側頭葉を中心に浮腫状変化があり、主として大脳辺縁系に病変が生じる疾患を鑑別に挙げていきます。大脳辺縁系には扁桃体や海馬も含まれ、喜怒哀楽や意欲など感情をコントロールする部分でもあり、そして記憶などの機能を司る場所であり、ここに病変がある時には意識変容を来すことが多いです。辺縁系脳炎としては単純ヘルペス脳炎や非ヘルペス性ウィルス性脳炎、自己免疫性辺縁系脳炎(特に抗NMDA受容体脳炎)が挙がり、辺縁系脳炎以外には膠原病に合併する脳炎、橋本脳症、神経ベーチェット病、急性散在性脳脊髄炎(ADEM)、脳血管障害、腫瘍性病変などが挙がります。また、本症例では発熱がなく頭痛があったこともあり、可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)や可逆性後部白質脳症(PRES)、脳静脈洞血栓症も鑑別に挙げながら診療を進めました。 表1 脳炎を疑った際の鑑別 78-6 単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン20172)より作成 自己免疫性脳炎のなかでも、抗NMDA受容体脳炎は若年女性に好発し、非特異的な感冒様症状後に、統合失調症様の精神症状やけいれんで発症し、経過中に不随意運動や中枢性低換気、顕著な自律神経症状が出現するなど、比較的画一的な臨床経過を辿り、卵巣奇形腫合併が多くみられる自己免疫性脳炎です。2016年には免疫療法の開始基準となる抗NMDA受容体脳炎診断基準も提案され3), 近年で注目されている自己免疫性脳炎で、救急領域でも臨床経過から鑑別診断として念頭におくことは重要です。 その他に、橋本脳症でも辺縁系が主として障害されることがあり、臨床像も多様です。ステロイドで治療可能であることから、鑑別疾患として見逃してはならない疾患のひとつです。また、ワクチン後やウィルス感染後に発熱や意識障害、運動失調があれば、ADEMを考えます。なお、脳卒中様症状で発症し、非典型的な単純ヘルペス脳炎であった症例報告もあり4)、脳卒中が疑われる病歴にかかわらず発熱があった際には、脳炎を鑑別に挙げることも重要です。 【本症例の経過・・・】 <入院後の頭部MRI(FLAIR)所見> 78-7 入院後に頭部MRI・MRA・MRVを行い、左頭頂葉~側頭葉に浮腫性変化を認め、脳炎やNCSEなどを鑑別に挙げましたが、同日には原因特定には至りませんでした。翌日に発熱・けいれんが出現し、抗けいれん薬を投与し、単純ヘルペス脳炎を考慮しステロイド投与・アシクロビル投与を開始しました。入院1週間後に髄液HSV-DNA検出で陽性となり、単純ヘルペス脳炎の確定診断となりました。治療後には軽度高次機能障害が残り、通院リハビリでリハビリを行いました。 【単純ヘルペス脳炎】 <概要> 単純ヘルペス脳炎の死亡率は、アシクロビルの治療によって10-15%に減少しましたが、転帰不良患者の割合(適切な治療にもかかわらず死亡あるいは高度後遺症)は33-53%と未だに高く、社会復帰率も約半数にとどまります。全単純ヘルペス脳炎の約80%は側頭葉型または辺縁系型の典型例で精神症状をおこしますが、側頭葉・脳幹型や脳幹型などの非典型例も多く、診断に難渋することも少なくありません。 <症状> 発熱や頭痛、上気道感染症状で発症し、数日後に意識変容や行動・言動異常などの高次脳機能障害を呈するのが一般的です。しかし、病初期に発熱がみられない症例も15%程度、頭痛がない症例も存在します1)。本症例でも来院時に発熱がみられず、経過中に発熱がみられました。 <検査> 頭部CTでは病初期では25%は正常もしくは微細な画像所見を認めないとされています6)。一方、病初期において頭部 MRIはCTと比較して病変検出率が、高いとされ、典型的な早期の変化としては帯状回や内側側頭葉で認められます7)。そのため、施設により可能であれば、頭部CTよりMRIを優先します。また、髄液内HSV-DNA検出は感度95%、特異度99%と診断に有用でありますが、初期には5-10%で陰性となる例もあり、検査陰性だからといって否定することはできません。検査前確率が高いと考えられる例では特に注意しておきましょう8)。鑑別疾患に自己免疫性辺縁系脳炎なども挙がるため、後日の追加検査のためにも、髄液検査の際には保存用検体を2,3本とっておくことをお勧めします。 <治療> 脳炎が疑われる全例に経験的治療として、アシクロビルを開始するように推奨されています。単純ヘルペス脳炎に対する早期のアシクロビル投与は、開始遅延例に比し予後が良好であり、転帰不良となる2日でなく、受診から治療開始まで6時間以内と推奨されています1)。また、ステロイドの併用療法は確立されていませんが、一定のエビデンスがあり60mg/日PSLを2週間投与することが勧められています9)<まとめ> ☆ 意識障害では、清明度の障害である「意識レベル低下」と、内容の障害である「意識変容」に分けて考える。また、意識変容や巣症状がみられる症例では髄膜炎より脳炎の方が疑われる。 ☆ 脳炎の鑑別として、単純ヘルペス脳炎や非ヘルペス性ウィルス性脳炎、自己免疫性辺縁系脳炎(特に抗NMDA受容体脳炎)、橋本脳症、神経ベーチェト病、急性散在性脳脊髄炎(ADEM)、脳血管障害、脳腫瘍などを挙げる。 ☆ 脳炎を疑ったら、単純ヘルペス脳炎を考慮し受診後6時間以内にアシクロビルを開始!検査前確率が高い症例では検査陰性のみで否定しない! 【参考文献】 1) 日本神経感染症学会,日本神経学会,日本神経治療学会監,「単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン」作成委員会編.単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2017.南江堂,2017,99p 2) Solomon T1. et al. Management of suspected viral encephalitis in adults–Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect. 2012; 64: 347-73 3) Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391-404 4) 坪口 晋太朗, 若杉 尚宏, 梅田 能生ほか.脳卒中様症状で発症し、髄液所見に乏しく典型的な画像所見を欠いた単純ヘルペス脳炎の1例.臨床神経2017; 57: 387-390 5) 塩田宏嗣. 単純ヘルペスウイルス脳炎成人例の臨床解析.日大医誌 1998; 57: 484-497 6) Archer BD.Computed tomography before lumbar puncture in acute meningitis: a review of the risks and benefits.CMAJ 1993; 148: 961-965 7) McCabe K, et al. Diffusion-weighted MRI abnormalities as a clue to the diagnosis of herpes simplex encephalitis. Neurology 2003; 61: 1015-1016 8) Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antivir Res. 2006; 71: 141-148 9) Ramos-Estebanez C, et al. A systematic review on the role of adjunctive corticosteroids in herpes simplex virus encephalitis: is timing critical for safety and efficacy? Antivir Ther. 2014; 19: 133-139

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意外とない救急の超音波マニュアル。これで救急での超音波をてっとりばやくreviewできます。FASTから気胸、眼科疾患まで簡潔にカバー。Vicki No...

判読ER心電図: 実際の症例で鍛える Ⅱ 応用編 / A. マトゥー, W. ブラディ

『ECGs for the Emergency Physician 2』が原著です。 メリット①原著(3929円)より訳本(3360円)のほうが安い ...

判読ER心電図実際の症例で鍛える 1 基本編 / A.マトゥー, W.ブラディ

『ECGs for the Emergency Physician 1』が原著です。 メリット①原著(3929円)より訳本(2940円)のほうが安い ...

ECGs for the Emergency Physician 2 / Amal Mattu, William J. Brady

続編まであります。さらに200本ノック!ここまでやればもう心電図達人。 おすすめ度:★★★★ ECGs for the Emergency Ph...

ECGs for the Emergency Physician 1 / Amal Mattu

アプローチを身につけたら、あとはひたすら演習するのが近道。 救急医は循環器医以上に心電図を読めるようにしたいですね。一冊につき200個のEKGがありま...

Marriott’s Practical Electrocardiography (Marriott’s Practical Electrocardiography (Wagner)) / Galen S. Wagner

わからないことがあれば、この心電図の成書で確認。やはりMarriottがいいと思います。 おすすめ度:★★★ Marriott’s Practi...

図解心電図テキスト―Dr.Dubin式はやわかり心電図読解メソッド / デイル デュービン

『Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course』の日本語版。 おすすめ度:★★★★★ ...

Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course / Dale Dubin

まずはシステマチックな読み方を身につけることが大事だと思います。原理はあとからついてきます。著者は人間的にはかなり問題があったようですが(伝説です)、こ...

Fracture Management for Primary Care / M. Patrice Eiff MD, Robert L. Hatch MD MPH, Walter L. Calmbach MD

骨折のプライマリケアに特化してまとめた本。 どの骨折にどの固定がよくて、どれくらい固定が必要とか。いつどのタイミングで整形外科にコンサルトするとか非常...

Accident and Emergency Radiology / Nigel Raby FRCR, Laurence Berman MB BS FRCP FRCR, Gerald de Lacey MA FRCR

骨折などの単純レントゲンの読み方といったらコレ。 写真も多く、読み方のポイントまで懇切丁寧。しかもポケットサイズ。英語も簡単だから心配いらない。 お...

トップナイフ―外傷手術の技・腕・巧み / Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox

外傷外科医を志す者ならまず読んでる1冊。 ER医はここまでやることはないけど外傷外科医の思考過程を知るには非常にいい。 おすすめ度:★★★★★ ...

スキル外来手術アトラス―すべての外科系医師に必要な美しく治すための基本手技 / 市田 正成

救急医だからこそ、外科医なみに傷をきれいに直したい。ちょっと高いですが、オススメ。 おすすめ度:★★★★ スキル外来手術アトラス―すべての外科系...

これからの創傷治療 / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ これからの創...

創傷治療の常識非常識〈2〉熱傷と創感染 / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ 創傷治療の常...

創傷治療の常識非常識―〈消毒とガーゼ〉撲滅宣言 / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ 創傷治療の常...

ドクター夏井の外傷治療「裏」マニュアル―すぐに役立つHints&Tips / 夏井 睦

創傷治癒で有名な夏井先生の本。 すべてをこの通りにすることが正しいわけではないが、非常に参考になる1冊。 おすすめ度:★★★★★ ドクター夏井...

写真でわかる外傷基本手技―VISUAL TEXTBOOK OF TRAUMA CARE / 益子邦洋, 松本尚

外傷手技のビジュアルテキスト。 写真が豊富でイメージしやすいのがいいけど高い・・・。ERに1冊あれば教育ツールとしていいかも。 おすすめ度:★★★ ...

JPTECガイドブック / JPTEC協議会

Pre-hospitalの標準化。 救急隊がどういった教育を受けて現場で活動をしているか理解することは非常に重要なことです。 おすすめ度:★★★ ...

外傷初期診療ガイドライン 改訂第3版 / 日本外傷学会

JATECはかなりいけています。外傷の基本です。しっかりおさえよう! おすすめ度:★★★★★ 外傷初期診療ガイドライン 改訂第3版 / 日本外傷...

骨太! Dr.仲田のダイナミック整形外科(上巻)~決定版! プライマリ・ケアのための膝・腰・肩のみかた~ケアネットDVD / 仲田 和正

上記、仲田先生のDVD。すいません、僕は彼のファンみたいなものなのです。整形はビジュアルで学ぶといいですね。教育は教科書から、こんなビデオ形式に向かって...

けが・うちみ・ねんざのfirst aid (総合診療ブックス) / 大場 義幸, 仲田 和正, 箕輪 良行

これも研修医時代に読んだ本。ちょっと古いですがやはり色々と勉強になる点が今読み返してもあります。 おすすめ度:★★★★ けが・うちみ・ねんざのf...

Emergency Orthopedics: The Extremities / Robert Simon, Scott Sherman, Steven Koenigsknecht

この本も骨折・脱臼のマネジメントなどの情報が実に豊富です。 おすすめ度:★★★★★ Emergency Orthopedics: The Ext...

カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫―画像診断の進め方と整復・固定のコツ (ビジュアル基本手技) / 内田 淳正 (編集), 加藤 公 (編集)

コンセプトは上述の本と一緒。疾患が1-2P毎に別れて記載されているし、和書なので読みやすい。臨床研修が始まって良い本が増えましたね。 おすすめ度:★★...

Fracture Management for Primary Care / M. Patrice Eiff MD, Walter L. Calmbach MD, Robert L. Hatch MD MPH

どの骨折にどの固定がよくて、どれくらい固定が必要とか。いつどのタイミングで整形外科にコンサルトするとか非常にわかりやすく統一した書式で書いてあります。 ...

Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease / Theodore E. Keats MD, Mark W. Anderson MD

小児において骨折なのか正常なのか?様々な悩ましいケースを載せています。放射線科が単純まで手の回らない日本では救急部に一つあっていいですね。 おすすめ度...

Accident and Emergency Radiology / Nigel Raby FRCR, Laurence Berman MB BS FRCP FRCR, Gerald de Lacey MA FRCR

おなじみの整形疾患の画像をまとめた本。写真も多く、読み方のポイントまで懇切丁寧。しかもポケットサイズ。 おすすめ度:★★★★★ Accident...

Essentials of Musculoskeletal Care (Essentials of Musculoskeletal Care (Griffin)) / Walter B., M.D. Greene

これも知られていない名作。アメリカ整形外科学会から、プライマリーケアで診る整形疾患がよくまとまってます。絵も多く、整形診察の手順もよくのってます。オスス...

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